Федеральная служба по надзору в сфере защиты

 №№ проб

Федеральная служба по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия человека

________________________________________________

Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в

г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

165300, Архангельская область, г. Котлас, ул. Невского, д. 35

Тел/факс (81837) 2-43-15, 2-45-58, 2-53-53, Email: 4filial@fbuz29. rospotrebnadzor. ru

Испытательный лабораторный центр

АКТ (ПРОТОКОЛ)

 отбора образцов (проб) воздуха закрытых помещений

от «____»______________________20____г.

Наименование заявителя, юридический адрес:

Наименование, фактический адрес объекта

Проба опечатана:

o Да пломба №

o Нет

Условия хранения и транспортировки

o Сумка-холодильник

o Термоконтейнер

o Условия окружающей среды

Другое:

Цель исследования:

o плановая проверка oвнеплановая проверка oписьма и приказы o лицензирование

oэпидемиологические показания o производственный контроль o заявление o СГМ

Основание (документ с указанием номера):

o предписание o договор o заявление иное: _______________________________

от «____»_________________201__г. №______________________________________________

НТД на метод отбора:

o МУ 4. 2. 2942-11 o Иное: _________________________________________________

НТД, регламентирующие объем лабораторных исследований и их оценку:

o СанПиН 2. 1. 3. 2630-10 o МУ 3182-84

o Иное: ____________________________________________________________

Дата отбора проб: «____»________________20____г.

Наименование и заводской номер пробоотборного устройства:

Дополнительные сведения:

Место и точка отбора пробы

Общее количество микроорганизмов

Staphylococcus aureus 

Время отбора

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

1. До начала работы

2. Во время работы

^{должность лица, проводившего отбор проб}

^{подпись}

^ФИО

^{должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб}

^{подпись}

^ФИО

oГлавный

oВедущий

специалист-эксперт Котласского территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области

^{должностное лицо Управления (территориального отдела)  Роспотребнадзора}

^{подпись}

^ФИО

НАПРАВЛЕНИЕ на испытание в ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

Дата доставки:

Время доставки:

Условия и сроки доставки проб нарушены/не нарушены.

Объем проб достаточный / не достаточный для проведения испытаний.

Примечание:

 Пробы принял:

o Биолог                          

o Медицинский статистик

o Помощник врача по общей гигиене

o Дементьева Т. Г.

o Черемисина О. В.

o Жукова Т. А.

^{Должность лица, принявшего пробы}

^{подпись}

^{Ф. И. О.}

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.