№№ проб
(согласно порядка в акте отбора построчно)
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
________________________________________________
Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения
«Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в
г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»
165300, Архангельская область, г. Котлас, ул. Невского, д. 35
Тел/факс (81837) 2-43-15, 2-45-58, 2-53-53, Email: 4filial@fbuz29. rospotrebnadzor. ru
|
Срок предоставления протоколов лабораторных испытаний до
«___»_______20___ г
|
|
Испытательный лабораторный центр
АКТ (ПРОТОКОЛ)
отбора образцов (проб) почвы
| |
|
от «____»______________________20____г.
|
Наименование пробы:
|
|
Наименование заявителя, юридический адрес:
|
|
Наименование объекта, фактический адрес объекта
|
|
Цель отбора:
| o плановая проверка oвнеплановая проверка oписьма и приказы o лицензирование
oэпидемиологические показания o производственный контроль o заявление o СГМ
|
Основание (документ с указанием номера):
| o предписание o договор o заявление иное: _______________________________
от «____»_________________201__г. №______________________________________________
|
Условия хранения и транспортировки:
| o Сумка-холодильник
o Термоконтейнер
| Проба опечатана:
|
o Условия окружающей среды
| o Да пломба №
| o Нет
|
Емкость для отбора проб:
|
|
НД на метод отбора:
| o ГОСТ 17. 4. 4. 02-2017 o МУК 4. 2. 2661-10 o ГОСТ 17. 4. 3. 01-2017
o МУ 2. 1. 7. 2657-10 o ГОСТ 28168-89
oИное: ___________________________________________________________________
|
НТД, регламентирующие объем лабораторных исследований и их оценку:
| o СанПиН 2. 1. 7. 1287-03
oИное: ___________________________________________________________________
|
Дополнительные сведения:
|
|
№ пробы (маркировка)
| Дата, время отбора
| Точка и место отбора
| Объем пробы
| Определяемые показатели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ пробы (маркировка)
| Дата, время отбора
| Точка и место отбора
| Объем пробы
| Определяемые показатели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
должность лица, проводившего отбор проб
|
| подпись
|
| ФИО
|
|
|
|
|
|
должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб
|
| подпись
|
| ФИО
|
oГлавный
oВедущий
| специалист-эксперт Котласского территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области
|
|
|
|
|
должностное лицо Управления (территориального отдела) Роспотребнадзора
|
| подпись
|
| ФИО
|
НАПРАВЛЕНИЕ на испытание в ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»
|
Дата доставки:
|
| Время доставки:
|
|
Условия и сроки доставки проб нарушены/не нарушены.
|
Объем проб достаточный / не достаточный для проведения испытаний.
|
Примечание:
|
|
Пробы принял:
| o Биолог
o Медицинский статистик
o Помощник врача по общей гигиене
|
|
|
| o Дементьева Т. Г.
o Черемисина О. В.
o Жукова Т. А.
|
Должность лица, принявшего пробы
|
| подпись
|
| Ф. И. О.
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |