Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Место работы
|
|
Должность
|
|
Ученая степень
|
|
Ученое звание
|
|
Адрес для контактов (индекс, область, город, улица, дом)
|
|
Телефон рабочий (с кодом города), Телефон сотовый
|
|
Email
|
|
Оплата участия в Конгрессе производится:
|
* от физического лица
| * от юридического лица
|
Форма участия в Конгрессе:
|
А) Очное участие с устным докладом и публикацией материалов.
|
|
Б) Очное участие с публикацией материалов, но без устного доклада.
|
|
В) Заочное участие с публикацией материалов.
|
|
Г) Участие в Конкурсе работ молодых ученых.
|
|
Название доклада (докладов), при наличии.
|
|
|
Название статьи (статей), при наличии.
|
|
|
Даю согласие на обработку моих персональных данных[1]
| □ да
| □ нет
|
[1] При обработке персональных данных оргкомитет конференции обязуется действовать в соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».