СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

Я, ________________________________________________________________________

Ф. И. О. родителя/законного представителя полностью в именительном

падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________, выданный ____________________________________

_____________________________________________________________________________

телефон, e-mail

Данные ребенка _______________________________________________________________

Ф. И. О. ребенка полностью в именительном падеже

На основании _________________________________________________________________

свидетельство о рождении или документ, подтверждающий, что

субъект является законным представителем подопечного

N _________ от __________________________________________________________

как его (ее) законный представитель настоящим даю свое согласие на обработку в ММАУ ЦАСМ «Зеркало» персональных данных ребенка, к которым относятся:

- данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);

- данные о возрасте и поле;

- адрес места жительства;

- Ф. И. О. родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;

- сведения о попечительстве, опеке; документы (сведения), подтверждающие право на льготы, дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (ребенок-инвалид, родители-инвалиды, неполная семья, многодетная семья, патронат, опека, ребенок-сирота);

- данные о форме обучения, виде обучения, наименовании учебного заведения;

- отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях;

- данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний; данные медицинских обследований, медицинские заключения);

- сведения, содержащиеся в документах воинского учета;

- философские убеждения;

- религиозные убеждения;

- семейное положение;

- расовая принадлежность;

- национальная принадлежность;

- политические взгляды;

- реквизиты полиса ОМС (ДМС);

- социальное положение.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих.

Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- учета детей, нуждающихся в социальной поддержке и защите;

- учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и(или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории Красноярского края и г. Красноярска;

- использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере молодежной политики, формирования статистических и аналитических отчетов;

- обеспечения личной безопасности ребенка.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образования, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Согласие действует до дня письменного отзыва.

Согласен(а), что обработка персональных данных прекращается в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.

Дата __________

Подпись _________________/_______________________________