на участие в муниципальном конкурсе

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

на участие в муниципальном конкурсе

детского таланта и творчества

«Мини - Мисс и Мини - Мистер Пурпе»

Фамилия (ребёнка) ___________________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________________________

Название учреждения, от которого выступает участник ___________________________________

Паспортные данные (родителей) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Место регистрации ____________________________________________________________________

ИНН (родителей) _____________________________________________________________________

Пенсионное страховое свидетельство (родителей) _________________________________________

Контактные телефоны ________________________________________________________________

Название номера в номинации «Страна талантов» ________________________________________

Персонаж и название мультфильма для косплей «Любимые персонажи Диснея». _______________________________________________________________________________________

Копии документов одного из родителей прилагаются:

1. Паспорт (2, 3, 5 стр. )

2. ИНН

3. Пенсионное страховое свидетельство

Дата Подпись родителей

Заведующей филиала МБУК «ЦКС Пуровского района» - ДК «Строитель» п. Пурпе М. Г. Кирик от __________________________________ ____________________________________ (ФИО заявителя полностью)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________

^{Ф. И. О. полностью}

________________________________ серия ____________ номер ________________________
^{документ, удостоверяющий личность}

Выдан __________________________________________________________________________

^{кем и когда выдан}

________________________________________________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных филиалу МБУК «ЦКС Пуровского района» - ДК «Строитель» п. Пурпе (юридический адрес: 629840, ЯНАО, Тюменская область, Пуровский район, посёлок Пурпе, ул. Молодёжная, 15), а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3, ч. 1, ст. 3 Федерального закона от 27. 07. 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Предоставляю филиалу МБУК «ЦКС Пуровского района» - ДК «Строитель» п. Пурпе право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление. Филиал МБУК «ЦКС Пуровского района» - ДК «Строитель» п. Пурпе вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки и другие отчётные формы.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного разрешения.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

________________ _____________________ _______________________

^{дата подпись расшифровка}

⇐ Предыдущая 1 23