(для участников возрастной категории 18 лет и старше)

Приложение 2.

Заявка на участие в Городском открытом мероприятии «Круглый стол «Искорки победного костра»

(для участников возрастной категории 18 лет и старше)

Регион, город, населённый пункт: ____________________________________________

Ф. И. О. ____________________________________________________________________

Возрастная категория _______________________________________________________

Место работы (учёбы), должность (факультет, курс)_____________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________

E-mail: ___________________________________________________________________

Номинация ______________________________________________________________

Тематика _______________________________________________________________

Название работы __________________________________________________________

Данные о руководителе (если имеется):

Ф. И. О. _________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность ______________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________