Анкета клиента. Информация для анализа возможности проведения процедуры банкротства физического лица.. (ВСЕ ГРАФЫ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ К ЗАПОЛНЕНИЮ)

Анкета клиента

Информация для анализа возможности проведения процедуры банкротства физического лица.

(ВСЕ ГРАФЫ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ К ЗАПОЛНЕНИЮ)

1. Ф. И. О: _______________________________________________________________________________

2. Телефон: +7_______________________________________________________________________

3. Семейное положение: ______________дата развода: _____________________________________

4. Меняли ли фамилию/имя/отчество? Если ДА, то указать предыдущие сведения и год внесения изменений ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Место регистрации: ___________________________________________________________________

6. Место фактического проживания: _______________________________________________________

7. Были ли признаны банкротом в течение последних 5 лет? __________________________________

8. Места работы за последние 3 года:

- ________________________________________________________________________________

9. Совокупный официальный ежемесячный доход на день получения кредита (каждого кредита в отдельности):

- ________________________________________ - ________________________________________

10. Официальный (подтвержденный(который можете подтвердить справкой по форме 2-НДФЛ, либо каким-либо договором)) доход на дату заполнения анкеты:

_____________________________________________________________________________________

11. Сведения о доходах в анкете кредитора при получении кредита:

реальные: ___________________________________________________________________________

ложные: ________________________________________________________________________

12. Совокупный ежемесячный платеж по кредитам и иным платежам, в том числе коммунальным, алиментам, аренде и т. д. (писать по отдельности):

____________________________________________________________________________________

13. Общий долг на момент заполнения анкеты:

____________________________________________________________________________________

14. Виды кредиторов (банки, МФО, налоговая инспекция, пенсионный фонд, физ. лицо, юр. лицо и т. д. ):

_____________________________________________________________________________________

15. Ипотечное кредитование: _______________________________________________________________

16. Автокредитование: _____________________________________________________________________

17. Поручительство: _______________________________________________________________________

18. Наличие поручителей: __________________________________________________________________

19. Учредительство юридического лица, ИП должником ________________________________________

20. Учредительство юридического лица, ИП супругом _________________________________________

21. Наличие пенсии, основания получения (по инвалидности, по возрасту), размер:

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

22. Иные социальные выплаты должнику: __________________________________________________

23. Иной подтвержденный доход (доход от сдачи помещения в аренду, доход по договорам об оказании услуг и т. д):

- ________________________________________________________________________________

24. Наличие дебиторской задолженности (лица, которые Вам должны) ее размер:

- _______________________________________________________________________________

- ________________________________________________________________________________

25. Наличие счетов у Вас с движением денежных средств, превышающих официальный доход в месяц:

- ________________________________________________________________________________

26. Наличие собственности у Вас, приобретенной до брака и основание приобретения (дарение, наследование, купля-продажа, приватизация):

- ________________________________________________________________________________

27. Наличие собственности у Вас, приобретенной в период брака и основание приобретения (дарение, наследование, купля-продажа, приватизация):

- ________________________________________________________________________________

28. Все виды сделок совершенных за последние три года Вами:

Пример: Автомобиль, ВАЗ 2108, 2008 года выпуска, продан за 80 000 рублей.

- ________________________________________________________________________________

29. Были ли просрочки в период сделок с имуществом______________________________________

30. Собственность супруга (супруги) и основание приобретения (дарение, наследование, купля-продажа, приватизация) в браке или до брака:

- ________________________________________________________________________________

31. Виды сделок супруга, совершенные за последние три года:

Пример: Автомобиль, ВАЗ 2108, 2008 года выпуска, продан за 80 000 рублей.

-___________________________________________________________________________________

32. Были ли просрочки в период сделок с имуществом__________________________________

33. Официальный доход супруга на день получения кредита:

- ________________________________________ - ________________________________________

34. Наличие обязательных платежей (алименты, выплаты по причинению вреда жизни и здоровью и т. д. ), размер:

- ________________________________________________________________________________

Все данные, предоставленные мною, на момент заполнения данной анкеты, являются актуальными,

полностью соответствуют действительности. Последствия проведения процедуры банкротства разъяснены и понятны

«_____» _________________ 20 ____ г. _____________________ (____________________)

подпись ФИО