5. Фармакология : Н.И. Федюкович, Э.Д. Рубан

СПб ГБПОУ «Медицинский колледж № 2»

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентки 3 курса

Ф. И. О. Потёмкиной Тамары Давидовны

Группа № 306

Практика по профилю «Сестринская помощь в педиатрии»

Время прохождения практики с 11. 06. 20г. по 24. 06. 20г

Дата сдачи учебной истории болезни 24. 06. 20.

Оценка за учебную историю болезни

Подпись руководителя от МК №2

Паспортные данные пациента

Ф. И. О. Калинин Иван Дмитриевич

Возраст. Дата рождения: 12. 06. 2020. (новорожденный)

Дата поступления: 12. 06. 2020

Адрес проживания: Г. Санкт-Петербург улица Пушкина дом 27 кв. 188

Врачебный диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, средней степени тяжести

Сестринское обследование

Сбор информации о течение болезни в жизни пациента
Субъективные данные

1)Жалобы на настоящий момент (12. 06. 2020)
Желтушное окрашивание кожи, оболочек пуповины и околоплодных вод. Ребенок вялый, сонливый. Ригидность затылочных мышц. Возможны судороги.

2) Анамнез болезни: Болен при рождении. Заболевание началось с момента беременности. Т. к в основе ГБН лежит не совместимость крови матери и плода. Мать- А(II), Rh-отрицательная.

3)Анамнез жизни: Беременность вторая протекала с токсикозом первой половины. Первая беременность закончилась абортом 3 года назад. Наблюдалась не регулярно. Роды в срок, самостоятельные. Масса при рождении 3 300гр, длина тела 51 см.

4) Сбор информации о семье: Состав семьи полный. Мать, отец. Имеются бабушки и дедушки с обеих сторон. В родильное отделения прибыла одна мать. За ребенком ухаживает мать

Объективные данные

Осмотр пациента

- эмоциональное состояние: Состояние ребенка нарушено, сознание спутанное, настроение сонливое

- двигательная активность: вялый, сниженная двигательная активность

- кожные покровы (цвет, наличие опрелостей, сыпи): Желтушные кожные покровы, чистые, сухие. Сыпь отсутствует.

- слизистые оболочки (характеристика), наличие стоматита, состояние зубов: Слизистые оболочки желтушной окраски, влажные.

- частота сердечных сокращений: 150 уд\мин. Ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

- частота и характер дыхания: 60 в мин. Глубокое ритмичное, без хрипов

- температура тела: 36, 8.

- пальпация живота: Мягкий, обычной формы, безболезненный. Живот не беспокоит.

- стул (кратность, оформленный, наличие примесей): Стул светлого цвета. Не оформленный

- мочеиспускание (кратность, наличие дизурических явлений: Моча темного цвета, без дизурических нарушений.

План сестринского ухода

Дата	Проблемы и потребности пациента	Планируемые действия медсестры, направленные на улучшение состояния пациента
13. 06	Вялость, сонливость Желтушность кожи. Проблемы с самоуходом Рефлексы угнетены(срыгивание, нарушение дыхания, нарушение сердечной деятельности, нарушение процессов терморегуляции. )	1. выполнять назначения врача 2. Наблюдать за состоянием пациента 3. Тактильный контакт 1. Контроль билирубина каждые 2 часа 2. Диета молочная, кормление смесью «Семилак» 3. Фототерапия 4. Медикаментозная терапия (Уголь активированный 0, 25 три раза в сутки, фенобарбитал 0, 01 три раза в сутки, аллохол 0, 1 три раза в сутки. ) 5. При появлении «Ядерной желтухи» срочно сообщить врачу 1. Гигиенические мероприятия( Утренний туалет, подмывания, уход за кожными складками, туалет пупочной ранки при необходимости) 2. Следить за чистотой кожи, постели и одежды ребенка(смена постельного и нательного белья) 3. Создать комфортные условия, снизить стресс. 4. Рассказать матери об уходе, пополнить знания о заболевании ее ребенка. Приобщить мать к уходу за ребенком. 1. Профилактика аспирации рвотными массами повернуть голову ребенка на бок 2. Следить за дыханием, часто подходить наблюдать( обеспечить тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания) 3. Следить за пульсом, Чдд, Ад, температурой. 4. Кормление через зонд по необходимости

Лист динамического наблюдения

Дата наблюдения	Изменения в состоянии больного (t0С, АД, пульс, дыхание и др. )	Действия медсестры, направленные на улучшение состояния пациента	Результат	Коррективы в изначальном плане
13. 06. 2020	Сознание пациента спутанное, положение в постели пассивное. Режим постельный. Диета молочная. t(°) – 36, 8 (в пределах нормы) Ад – 80\45 PS – 140 ЧДД – 60-65 Проблемы пациента: Вялость, сонливость. Желтушность кожи. Угнетения рефлексов.	1. Контролировала соблюдения назначений врача 2. Обеспечила физиологический и психологический покой 3. Соблюдала тактильность при работе с ребенком, успокаивала 4. Измеряла температуру утром и вечером. 5. Измеряла билирубин крови каждые 2 часа 6. Смена постельного белья по мере необходимости. 1. Легкий массаж, для улучшения тонуса мышц 2. Обучила уходом за ребенка родителей в домашней обстановке. 3. Следила за поддержанием температуры в кювезе 4. После кормления следила за срыгиванием	Ребенок стал более активным. Постепенное улучшения состояние ребенка	Продолжать лечение и наблюдение за пациентом Уделять внимание ребенку

Лист медикаментозной терапии

Характеристика препарата
1. Название	Уголь активированный	фенобарбитал	аллохол
2. Группа препарата	Энтеросорбирующее средство	Противоэпилептическое лекарственное средство из группы барбитуратов.	Желчегонные средства и препараты желчи в комбинациях
3. Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)	Оказывает энтеросорбирующее, дезинтоксикационное и противодиарейное действие. Относится к группе поливалентных физико-химических антидотов, обладает большой поверхностной активностью, Препарат адсорбирует также избыток некоторых продуктов обмена веществ -билирубина, мочевины, холестерина, а также эндогенные метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. Не раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Вводится перорально.	Противосудорожное, снотворное, седативное средство. Барбитурат длительного действия. Седативно-снотворное действие связано с подавлением сенсорной зоны коры головного мозга, снижением двигательной активности, изменением функционального состояния мозга. Противосудорожное действие обусловлено подавлением моносинаптической и полисинаптической передачи в ЦНС. Фенобарбитал снижает концентрации билирубина в сыворотке крови, вероятно, за счет индукции глюкуронилтрансферазы - фермента, ответственного за связывание билирубина	Усиливает секреторную функцию печени и ЖКТ, стимулирует двигательную активность гладкомышечных элементов желчных путей и ЖКТ, угнетает процессы гниения и брожения в кишечнике. Вводиться перорально
4. Показания	Экзогенные и эндогенные интоксикации различного происхождения	Судороги, страх, тревога, гипербилирубинемия	Хронический гепатит, холангит, холецистит. гипербилирубинемия
5. Побочные эффекты	Диспепсия, запор или диарея, окрашивание каловых масс в темный цвет	Со стороны ЦНС: возможны слабость, сонливость, утомляемость, атаксия, депрессия. Состоронысистемыкроветворения: редко - агранулоцитоз, тромбоцитопения. Со стороны обмена веществ: редко - нарушения кальциевого обмена. Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд.	Диарея, аллергические реакции.
6. Способ приема (время)	За 1-2 ч до или после еды и приема других лекарственных средств.	Внутрь. В\в или перорально(на усмотрение врача)	Внутрь, после еды.
7. Доза	0, 25г три раза в сутки	0, 01 три раза в сутки	0, 1 три раза в сутки
8. Особенности введения	Нет особенностей. Вводить через рот. Для того чтобы прием препарата не вызвал особых затруднений, таблетку следует растолочь и, смешав с водой до состояния кашицы	С осторожностью применять при нарушениях функции печени и почек. Следить за состоянием пациента. При одновременном применении с ацетазоламидом возможны остеомаляция, рахит.	Растолочь до состояния порошка и дать запить водой. Препараты, содержащие алюминия гидроксид, колестирамин, колестипол снижают абсорбцию (и уменьшают эффект) - одновременный прием нецелесообразен.
9. Признаки передозировки	Проявлений передозировки нет.	Необычные движения глаз, атаксия, выраженные слабость и сонливость, тяжелая спутанность сознания, смазанная речь, возбуждение, головокружение, головная боль, угнетение дыхания, отсутствие рефлексов.	диарея, тошнота, изжога, кожный зуд, повышение активности трансаминаз в крови
10. Помощь при передозировке	Отсутствует.	Вызвать врача. поддержание жизненно важных функций. Для ускорения выведения всосавшегося препарата назначают солевые слабительные, проводят форсированный диурез	Вызвать врача, промыть желудок. Дать сорбенты. леченья симптоматическое.

Анализ эффективности сестринского ухода в период наблюдения за пациентом.

отделения патологии новорожденных. Диагноз при поступлении гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, средней степени тяжести. При обследовании выявились проблемы пациента: Желтушность, сонливость, сниженный тонус мышц, угнетение рефлексов.

За пациентом был своевременно организован уход: Соблюдения режима, назначений врача, контроль за слизистыми и состоянием кожных покровов, применение фототерапии, контроль общего состояние, измерения билирубина крови. В результате выполнения манипуляций по уходу за пациентом его состояние значительно улучшилось. Цвет кожных покровов незначительно изменен, ребенок стал более активным, аппетит хороший. Маме даны рекомендации по уходу и дальнейшему Калинин Иван Дмитриевич, новорожденный. Поступил 12. 06. 2020 на лечению ребенка.

Рекомендации пациенту или родителям по восстановлению здоровья
и профилактики обострения заболевания после выписки
(режим, диета, личная гигиена и т. д

1. Неонатальный уход.
Обработка кожных складок, купания и подмывание. Проветривания и уборка комнаты ребенка. Следить за соблюдением чистоты. Ребенок должен содержаться в достаточно чистых условиях для предупреждения развития вторичных заболеваний. Следует бережно обращаться и внимательно следить за состоянием ребенка. Своевременно сообщать лечащему врачу о беспокойствах ребенка или каким либо симптомам заболевания. При невозможности обеспечения адекватного грудного вскармливания целесообразно докармливать ребенка сцеженным грудным молоком. По решению врача грудное вскармливание может быть исключено

2. Рекомендовано.
наблюдение врача-педиатра участкового, врача общей практики;
каждый месяц контроль ОАК;
в 6 месяцев детям после ОЗПК ( операция заменного переливания крови )– кровь на ВИЧ;
вопрос о профилактических прививках решают после 6 месяцев жизни.

3. Вакцинация
Медицинский отвод от профилактических прививок на 1 месяц. Далее по решению врача и эпидемиолога на данной территории проживания ребенка.

4. Диспансерное наблюдения
После выписки пациент ставиться на диспансерное наблюдения по месту жительства. Осмотр врачами специалистами, педиатрами, невропатологами. Диспансерное наблюдения проводиться 6 месяцев. Контроль анализов крови и мочи.

5. Профилактика

Рекомендована профилактика Rh-иммунизации после родов Rh-отрицательным родильницам, не имеющим анти-резусных антител, родивших резус-положительного ребенка. Выполняется в первые 72 часа после родов путем введения 300 мкг анти-Д(Rh)-иммуноглобулина

Основные принципы профилактики гемолитической болезни новорожденных заключаются в следующем.

Во-первых, учитывая большое значение предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни новорожденных, к каждой девочке следует относиться как к будущей матери, в связи с чем проводить гемотрансфузии девочкам нужно только по жизненным показаниям.

Во-вторых, важное место в профилактике гемолитической болезни новорожденных отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта. Для предупреждения рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в первый день после аборта (или после родов) рекомендуется введение анти-О-глобулина в количестве 250-300 мкг, который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из крови матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

В-третьих, беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют на 12-14 дней в дородовые отделения в сроки 8, 16, 24, 32 нед, где им проводят неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамин Е, глюконат кальция, кислородную терапию; при развитии угрозы прерывания беременности назначают прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В₁, С. За 7-10 дней до родов показано назначение фенобарбитала по 100 мг три раза в день. При нарастании у беременной женщины титров антирезус-антител родоразрешение проводится досрочно на 37-39-й неделе путем операции кесарева сечения

Список литературы

1. Методическое пособие по ПП педиатрии

2. Тульчииская В. Д.. Сестринское дело в педиатрии

3. Конспект по предмету «Сестринская помощь в периатрии»
Сестринский уход в педиатрии: МДК 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях: учебное пособиеКатоликова О. С.

4. https: //medi. ru/klinicheskie-rekomendatsii/gemoliticheskaya-bolezn-ploda-i-novorozhdennogo-gbn_13957/

5. Фармакология: Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан