РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА УЧАСТНИКА

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА УЧАСТНИКА

финального этапа Кубка Пермского края по игре «Что? Где? Когда? »

среди обучающихся 5-7 классов

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Полное наименование общеобразовательной организации (согласно Уставу)

Класс

Документ, удостоверяющий личность (паспорт или свидетельство о рождении):

серия номер когда выдан « » г.

кем выдан

Почтовый индекс , адрес постоянного места жительства:

ИНН участника

Страховое свидетельство пенсионного страхования участника

Контактный телефон участника

Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей)

Контактный телефон родителей (законных представителей)

Фамилия, имя, отчество руководителя (тренера):

В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27. 03. 2006 г. даю разрешение на обработку указанных персональных данных (согласно п. 10 Положения) операторам: Министерство образования и науки Пермского края (г. Пермь, ул. Куйбышева, 14), ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (г. Пермь, ул. Пушкина, 76), ГКУ ПК «Центр бухгалтерского учета и отчетности» (г. Пермь, Комсомольский проспект 57 А).

Дата Подпись участника / /

Подпись родителя (законного представителя) / /

Подпись руководителя (тренера) / /