МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКАдля прохождения классификации на соревнованиях лиц с поражением опорно-двигательного аппарата по дисциплине

Открытый Чемпионат Удмуртии 2020 года по танцам на колясках 26.03.2020 г. Ижевск Приложение № 7 к Регламенту Открытого Чемпионата Удмуртии по танцам на колясках 2020 года спорта лиц с поражением ОДА

ТАНЦЫ НА КОЛЯСКАХ

ДАННЫЕ СПОРТСМЕНА

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день/месяц/год)
В разделе «Медицинский диагноз», пожалуйста, укажите: дату заболевания или получения травм, причину, приведшую к заболеванию, полный диагноз. Временные заболевания и проблемы в здоровье, возникающие из-за болевых ощущений, не являются предметом для классификации и допуском к соревнованиям.

МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Полный диагноз: Дата заболевания: Основная причина заболевания: Временные заболевания:

Медикаменты, принимаемые по назначению (только для основного диагноза):

ДАННЫЕ ВРАЧА

Ф.И.О.
Место работы:
Телефон:
E-mail:
Дата прохождения повышения квалификации
Подпись, печать врача