МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА. врачебное профессионально-консультативное заключение). заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные. заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения,. на подростков, поступающих на работу

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 086/у

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные

заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения,

на подростков, поступающих на работу

от "..." _________________ 20... г.

1. Выдана _________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

__________________________________________________________________________________

2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется справка ГАПОУ «Колледж малого бизнеса и предпринимательства»

3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. М

Пол – 5. Дата рождения _____________________________________________________________

6. Адрес местожительства ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Перенесенные заболевания ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

**********************************************************************************

(оборотная сторона)

8. Объективные данные и состояние здоровья на момент

обследования:

терапевт ______________________________________________________________________

хирург _______________________________________________________________________

невропатолог _________________________________________________________________

окулист ______________________________________________________________________

отоларинголог _________________________________________________________________

другие специалисты ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования ______________________

______________________________________________________________________________

10. Данные лабораторных исследований ___________________________________________

______________________________________________________________________________

11. Предохранительные прививки (указать дату) ____________________________________

______________________________________________________________________________

12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________________________

______________________________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего справку _________________________________________________

Подпись главного врача лечебно профилактического учреждения _____________/___________

Место печати

Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.