Анкета для родителей детей, поступающих в ЛДП «Соцветие дружбы»

Анкета для родителей детей, поступающих в ЛДП «Соцветие дружбы»

МАОУ «СОШ № 11» городского круга г.Стерлитамак РБ

(заполняется родителями)

Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________________________
Возраст _______ лет, дата рождения _________________
Есть ли противопоказания для занятий спортом? _______________________________________________
Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды/ плавает / хорошо плавает

(нужное обвести)

Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? _________________________________________________________________________________________
Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? ____________________________________________________

с какими заболеваниями стоит на диспансерном учете _________________________________________

есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов

(эпилепсия, наследственные заболевания и прочее?) Название препаратов ____________________________________________________________________________________________

медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов _________________________

_____________________________________________________________________________________________

наличие энуреза есть/ нет (нужное обвести) ______________________________________________________

какие хронические заболевания есть, возможно ли обострение? ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________

были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода ___________________________

подробнее о проблемах ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка. Подпись _____________________

8. Я, согласно ст.32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализации в территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении хронических состояний.

Подпись ____________

Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь

_____________________________________________________________________________________________

Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку)

ФИО __________________________________________________________________________

Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный)	Домашний адрес (подробно)

Ф.И.О. полностью заполнявшего анкету ___________________________________________________________

_____________________________________ __________________Степень родства ______________________ дата__________________ подпись____________________