СПРАВКА О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ

Приложение № 4

СПРАВКА О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ

для участия в соревнованиях по танцам на колясках, спорт лиц с поражением ОДА

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, город, субъект РФ)

№ П/П	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивное звание	Соревно- вательный класс (при наличии)	Группа инвалидности	№ Справки ВТЭК/МСЭ	Пенсионное удостове- рение	Адрес постоянного места жительства и контактный телефон	Подпись, печать врача

Тренер команды/пары_______________________ /_________________________________________________/

(подпись) (Ф.И.О)

Всего допущено человек: ____________ Врач _______________ / ____________________________ /М.П.

(подпись) (Ф.И.О)

Руководитель органа ________________________ / ____________________________________ /М. П.

исполнительной власти (подпись) (Ф.И.О)

субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта и/или регионального отделения спортивной федерации

(спортивного клуба или общественной организации инвалидов)

Спортсмен не допускается к участию в соревнованиях без подписи и печати врача на Справке о допуске к соревнованиям.
Спортсмен с инвалидностью предоставляет дополнительно копию справки ВТЭК / МСЭ и Справку о диагнозе ПОДА по установленной форме (Приложение 5)