2. Фамилия | , Имя | , Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | г. | полных лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Спортивный клуб | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Область (край, республика) | , | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Спортивный разряд | , | провёл боёв | , | из них одержал побед | , | разряд по др. в. единоборств | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Во всероссийских соревнованиях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тренируется под руководством | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество тренера полностью | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дом. адрес (полный с почтовым индексом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место учёбы (работы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.Данные российского паспорта /св. о рождении: Серия | , номер | , кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, дата выдачи | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные международного паспорта: Серия | , номер | , орган выдавший документ, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
время действия: с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата | дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер одежды | Размер обуви | Размер головного убора |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата заполнения | " | " | г. | Подпись участника соревнований | |||||||||
Подпись тренера | |||||||||||||
6. Решением мандатной комиссии ДОПУЩЕН к соревнованиям | " | " | г. | |||||||||
Председатель мандатной комиссии | / | / | ||||||||||
7. | В З В Е Ш И В А Н И Е | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вес |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись судьи |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | ДОПУСК ВРАЧА К УЧАСТИЮ В СОРЕВНОВАНИЯХ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
День соревнований |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виза врача |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка врача в случае снятия участника с соревнований (с указанием причины снятия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
|
| г. | Врач |
| / |
| / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||
Ступень | Фамилия, Имя | Территория | Разряд | Дата рождения | Результат | |
1/16 |
|
|
|
|
| |
1/8 |
|
|
|
|
| |
1/4 |
|
|
|
|
| |
1/2 |
|
|
|
|
| |
Финал |
|
|
|
|
|
Занятое место |
| из |
| участников соревнований | |||||||||
Главный судья |
| / |
| / | |||||||||
«ФОРМА №1» | В Общероссийскую Общественную |
Организацию «ФЕДЕРАЦИЯ | |
ТАЙСКОГО БОКСА РОССИИ» |
(наименование проводящей организации)
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ (для несовершеннолетних)
Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года ____________________________
(серия, номер) (когда)
_________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. ________________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка ____________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________ «_____» _____________ ______ года рождения
проживающего (-щую) по адресу: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. ________________________
был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с «» 20 г. |
(сроки проведения соревнований) по «» 20 г. |
(наименование турнира (соревнования) |
в городе _ ______________________________________________________ по адресу: ________________________________________________________________________может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями соревнований, медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.
Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в соревнованиях по тайскому боксу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание, и ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями, в том случае, если они не являются следствием нарушений ответственных должностных лиц своих прямых обязанностей.
В случае, если при участии в соревнованиях мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка НЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю Общероссийской Общественной Организации «ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙСКОГО БОКСА РОССИИ», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание медицинской помощи моему ребенку.
Я ДАЮ свое согласие на использование Общероссийской Общественной Организации «ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙСКОГО БОКСА РОССИИ» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ(а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) (дата)
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|