Сведения о пациенте. Речь: £ сохранена, £ отсутствует, £ нарушена_. Походка: £свободная, ⁪£ нарушена__. Кожа изменена: £ нет, &p

КАРТА ОПРОСА

«____» _____________20____г.

Как к Вам обращаться? « _____________»

Сведения о пациенте

Дата рождения «__»_____________ _______г.

Пол: ⁪£ мужчина, £ женщина

Жалобы на момент обращения_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата и время: £ начала приступа, £ ухудшения состояния, £ получения травмы,

____ч ____ мин «__»________ _______г.

Перенесенные заболевания, операции _______________________________________________

Постоянный прием препаратов: £ нет, £ да (перечислить)_____________________________

________________________________________________________________________________

Инвалидность: £ нет, £ 1, £ 2, £ 3 группа, £ инвалид детства (причина)________________

*Для женщин Дата последней менструации «__»________ _______г., £ менопауза

Беременность в данный момент: £нет, £да _______ недель

Акушерско-гинекологические заболевания £нет, £да(указать) ________________________________________________________________________________

Аллергия: ⁪ £нет, £да (указать)___________________________________________________

Положение: £ активное, £лежачий больной

Речь: £ сохранена, £ отсутствует, £ нарушена_______________________________________

Походка: £свободная, ⁪£ нарушена________________________________________________

Лицо: ⁪£ симметричное, £ ассиметричное

Нарушение: £движений, £чувствительности

£ в левой руке,

£ в правой руке,

£ в левой ноге,

£ в правой ноге

Головная боль: £ нет, £ да

Головокружение: £ нет, £ да

Эпилепсия: £ нет, £ да

Употребление алкоголя накануне: £ нет, £ да

Температура тела:_____ °С Рост _____ см Вес ____ кг

Контакт с инфекционными больными: £ нет, £ да (диагноз)___________________________

Кожа изменена: £ нет, £ да

при осмотре: £ бледная, £ синюшная, £ желтушная,

на ощупь: £горячая, £холодная, £ влажная.

высыпания £ нет, £ да (фото) _______________________________

Небные миндалины: £ обычные, £ увеличены, £ покраснение, £ покрыты белым налетом

Артериальное давление ______/______мм. рт. ст.

рабочее ______/______ мм. рт. ст.

Пульс ____ ударов в минуту, ритмичный £ нет, £ да

Отеки голеней, стоп: £ нет, £ да

Боль в грудной клетке: £ нет, £ да

£ усиливается при физической нагрузке

£ усиливается при поворотах, наклонах

£ уменьшается после приема нитроглицерина

Частота дыхания ____ в минуту

Дыхание: £ свободное, £ затрудненное,

Кашель: £нет, £да

£ сухой, £ влажный с мокротой

£ прозрачной

£ желтой

£зеленой

£с прожилками крови

Живот: £ мягкий, £ напряженный

£без боли, £ боль в области (указать число) ____

£ постоянная, £ приступообразная

мочеиспускание £ не нарушено, £ нарушено:

£ учащено _______ раз в сутки,

£ болезненное,

£ задержка мочеиспускания ____ часов

Рвота: £ нет, £ да

£ рвота пищей

£ черного цвета или «кофейной гущей»

£ рвота желчью

£ рвота прозрачной жидкостью

£ рвота, временно, приносящая облегчение

Стул: цвет £ обычный, £ черный, £ бесцветный

£ не нарушен, £ нарушен:

£ учащен ______ раз в сутки,

£ отсутствует ____ (дней)

другие симптомы________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лабораторно-инструментальные данные (при наличии):

электрокардиограмма (фото): £ нет, £ да

глюкоза крови : £ нет, £ да _____ ммоль/л

насыщение крови кислородом: : £ нет, £ да ____ %

Общий анализ крови (фото): £ нет, £ да

Биохимический анализ крови (фото): £ нет, £ да

Рентгенологические снимки (фото заключения): £ нет, £ да

Ультразвуковое исследование (фото заключения): £ нет, £ да

Выписные эпикризы (фото): £ нет, £ да

29. Замечания

__________________________________________________________________________

Сведения о пациенте. Речь: £ сохранена, £ отсутствует, £ нарушена___. Походка: £свободная, ⁪£ нарушена____. Кожа изменена: £ нет, &p

Сведения о пациенте. Речь: £ сохранена, £ отсутствует, £ нарушена_. Походка: £свободная, ⁪£ нарушена__. Кожа изменена: £ нет, &p