ЗАЯВЛЕНИЕ. Заявитель. Способ уведомления о принятом решении. Входящие документы

	Государственное бюджетное учреждение Республики Коми “Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения города Сыктывкара”

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить пособие на ребенка

Дети

№	ФИО	Дата рождения
1.
2.

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес регистрации

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность^{^[1]}

СНИЛС[2]

Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность^{^[3]}
Документ, подтверждающий полномочия представителя[4]

Контактные данные
Телефон^{^[5]}
Электронная почта^{^[6]}

Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
ЕПГУ

Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи^{^[7]}
Банк^{^[8]}


ГБУ РК “Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения”

Входящие документы
№	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.


Дата		Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

На предоставление государственной услуги

(наименование государственной услуги)

В виде (связи)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/к опия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

[1] Указывается серия, номер, кем и когда выдан

[2] Указать при наличии

[3] Указывается серия, номер, кем и когда выдан

[4] Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

[5] Указываются телефоны заявителя и представителя

[6] Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

[7] Указывается наименование почтового отделения

[8] Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета