Директору МБУДО. Детская школа искусств №6» г. Брянска. ЗАЯВЛЕНИЕ. Место обучения поступающего___

№__________ Директору МБУДО

«Детская школа искусств №6» г. Брянска

Ермоловой Виктории Валерьевне

от___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:______________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося)

в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Детская школа искусств №6» г. Брянска на обучение по дополнительной общеразвивающей программе «Музыкальное искусство», по специализации (нужное подчеркнуть):

o Гитара

o Фортепиано

o Сольное пение

Сведения о ребёнке:

Дата рождения поступающего: «___»________________ _________г.

Адрес проживания:_____________________________________________________________________

Место обучения поступающего___________________________________________________________

(указать номер детского сада, школы и класса или домашнее обучение)

Сведения о родителях или лиц их заменяющих:

Мать_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место работы, должность_______________________________________________________________

(указать полное название предприятия (организации)

_____________________________________________________________________________________ (должность, контактный телефон)

Отец_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место работы, должность_______________________________________________________________

(указать полное название предприятия (организации))

______________________________________________________________________________________ (должность, контактный телефон)

С копией Устава школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с учебной документацией и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а).

С публикацией личных данных моего ребёнка (имя, возраст, фотография), творческих работ или выступлений: на сайте и стендах школы, на электронных носителях, в СМИ - согласен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих/ моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

Дата подачи заявления: "_____________" __________________ 20_____________г.

______________________ ___________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)