Диагноз и пациент

Диагноз и пациент

В молодости мне казалось, что процесс выяснения диагноза в сущности прост и заключается в следующем. С одной стороны есть громадный список с названиями всевозможных болезней, и против каждой болезни перечислены ее признаки. С другой стороны имеется больной. Его надо обследовать, а потом поискать в списке такую рубрику, куда в точности поместятся все полученные данные. Если ключ подошел к замку, значит, диагностическая задача решена. Стало быть, надо, всего на всего, держать в голове или под рукой этот список и добросовестно обследовать больного, чтобы получить как можно больше сведений о нем.

Действительно, иногда диагноз получается сразу, как бы сам собой, без долгих размышлений. Например, старик упал, у него сильно болит нога, и он не может двинуть ею. Первая же мысль, естественно, о переломе. В самом деле, на рентгенограмме четко видна сломанная кость – как всё просто, убедительно и легко! Или больной жалуется на боль в спине. Он поднимает рубашку, вы видите характерное высыпание Herpes zoster, которое нельзя спутать ни с каким другим кожным поражением, – и диагноз готов моментально! Равным образом, обнаружение палочек Коха в мокроте или плазмодиев малярии в крови, или злокачественных клеток в биопсийном материале сразу делает диагноз окончательным и бесспорным. Во всех таких случаях обе половины головоломки идеально совпадают. Я доволен и вздыхаю с облегчением: задачка оказалась простенькая, ломать голову не пришлось!

Такие специфичные, или патогномоничные признаки очень облегчают жизнь врача. Но их до обидного мало, а болезней ужасно много, и потому разные болезни часто имеют одинаковые признаки. Больше того. Часто жалобы больного оказываются какими-то странными, их нет ни в одной классификации. Например, одна пациентка говорит мне, что она всё время «чувствует своё сердце», другая жалуется, что у неё «ужасный реагаж на погоду», третий говорит «плохо мне», а на вопрос: «что значит плохо?» отвечает со вздохом: «Вот плохо и всё» и я чувствую в его ответе упрек на мою бестолковость…

Позднее я с некоторым облегчением узнал, что этот интеллектуальный шок начинающего врача является повсеместным феноменом. Его испытал и такой гигант клинической медицины, каким был английский кардиолог Джеймс Макензи (James Mackenzie, 1853-1925). В старости он признался: «Начав работать, я вскоре убедился, что не в состоянии распознавать болезни у большинства моих пациентов…Несколько лет я блуждал в потёмках и погружался в рутину, то есть просто давал какие-то лекарства, которые, вроде бы, помогали. Наконец, это мне опротивело, и я решил тщательнее наблюдать, чтобы улучшить свои знания». Уже в наше время другой врач, на сей раз в США, заметил полушутливо: «Какая досада, что пациенты не читают наши учебники. Тогда, возможно, их жалобы были бы более понятными».

И только теперь, набравшись опыта, я, кажется, понял причину этой диагностической трудности. Когда в юности мы начинаем изучать медицину, то всё наше внимание устремлено на то, чтобы запомнить как можно больше разных болезней и способов их диагностики и лечения. К концу обучения мы переполнены знаниями. Этого достаточно, чтобы получить диплом врача, не думайте, что вы им уже стали. На первых порах вы состоянии работать всего лишь как механик авторемонтной мастерской. Тот знает, как обнаружить в автомобиле дефект, скажем, свечей зажигания или изношенность поршневых колец, и умеет заменить неисправную деталь. Ведь в бездушной машине каждая поломка существует сама по себе, она не зависит от состояния всей машины в целом. Поэтому найти поломку легко и исправить её можно, не обращая внимание на остальные детали.

Напротив, у человека любая местная неисправность обязательно воздействует на работу других органов и систем. Это усложняет клиническую картину болезни. Особенно важно то, что каждый сигнал о неполадке доходит до сознания. Пациент невольно анализирует эти новые, непривычные ощущения. Он пытается понять, что случилось, не опасно ли ЭТО, не повлияет ли ЭТО на его благополучие? Этот мыслительный процесс у каждого протекает по-своему. Скажем, недавно возникшая боль в спине у одного вызовет боязнь перелома, у другого – подозрение на опухоль, третий подумает, что у него «сдвинулся позвонок», а четвертый решит, что он просто растянул мышцы спины или «застудил» их. Догадки эти зависят и от культурного уровня больного, и от условий его жизни, от его страхов и забот, наконец от того, с кем врачу приходится иметь дело – с паникером, унылым ипохондриком, со спокойным уравновешенным человеком или же с человеком, у которого недавно случилось горестное событие...

Все эти обстоятельства влияют на то, как больной оценит свои новые неприятные ощущения – как грозное предупреждение или как пустяковое недомогание. Вот почему одно и то же нарушение часто вызывает у разных людей разные жалобы. Поэтому жалобы нашего подопечного нередко не совпадают с теми жалобами, которые, по утверждению учебника, должны быть при данном заболевании. Требуется опыт, чтобы понять эти разнообразные, подчас косноязычные слова больного и сформулировать из них понятную всем медикам жалобу.

Трудности на этом не заканчиваются. Действительно, часто жалоба сразу определяет направление диагностического поиска. Скажем, если больной жалуется на боль в грудной клетке слева, то мы думаем, в первую очередь, о болезнях сердца, а боли в животе вызывают, так сказать, гастроэнтерологическую направленность. Однако так бывает далеко не всегда. Нередко то, что рисует больному его встревоженное воображение, представляется ему таким ужасным, что он боится даже думать об этом и потому жалуется на что-то другое. В то же время он робко надеется, что доктор догадается, в чем его истинная проблема, и сможет рассеять те страхи или заботы, которые таятся у больного в глубине души.

Вот случай, многому научивший меня. Долгое время под моим попечением была женщина лет восьмидесяти, страдавшая сахарным диабетом. Обращалась она ко мне изредка, только за тем, чтобы получить очередной рецепт на свои постоянные лекарства. Как-то она рассказала мне, что живет с дочерью-инвалидом, у которой очень тяжелая шизофрения; никаких родных у них нет. Однажды старушка пришла с жалобой на боли в правой стопе. Я осмотрел ногу, не нашел ничего, кроме умеренного артроза и выписал обезболивающие таблетки. Через неделю она вернулась с прежними жалобами. Я выписал другие таблетки, но через несколько дней она появилась снова. Озадаченный, я еще раз самым тщательным образом осматриваю всю ногу. Артериальная пульсация хорошая, суставы подвижны, отеков нет, кожа чистая; имеется лишь Hallux Valgus, немного болезненный при пальпации. «Я Вас пошлю к ортопеду» – «Не надо, голубчик, у меня нет сил идти куда-то. Может, Вы сами дадите какую-нибудь мазь?» – «Мазь не поможет. Видите, как деформирован сустав? В старину это называли отложением солей». Старушка просияла: «Правда? А я думала, что это от сахара». Тут только я догадываюсь. «Что Вы, гангрена Вам не грозит, пульсация у Вас хорошая!». – «Ой, спасибо, доктор, я ведь только этого и боялась. Вы же знаете мою дочь…». Больше с этой жалобой она ко мне не обращалась, хотя вряд ли боли исчезли. Следовательно, боли сами по себе были незначительными, и больная не подумала бы обращаться из-за этого к врачу, если бы не опасение гангрены и ужас за судьбу несчастной дочери…

Так в какую же классификационную рубрику следует доктору отнести этот визит? В первом приближении речь идет как будто просто об остеоартрозе или о распространенной у стариков деформации Hallux Valgus. Однако даже очень короткая беседа с больной в атмосфере доверия и сочувствия с несомненностью показала, что здесь чисто психологическая проблема, которую не смогут облегчить никакие таблетки или ортопедические меры. В то же время всего несколько слов врача общей практики «вылечили», точнее, освободили бедную старушку от ужасной тревоги…

Вот другая диагностическая трудность. Тучная женщина жалуется на ноющие боли и чувство тяжести в верхней половине живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу, запоры. Мы направляем ее на ультразвуковое исследование, и с удовлетворением узнаем, что у нее обнаружены камни в желчном пузыре. Это по-настоящему весомая находка. Казалось бы, можно закончить на этом, написать диагноз «холелитиаз», и авторитетно сказать больной: «Все Ваши жалобы оттого, что у Вас камни в желчном пузыре».

И все-таки, какое-то сомнение остается. С одной стороны, наличие камней является таким же бесспорным и серьезным признаком, как, например, костный перелом на рентгенограмме. Но между этим двумя фактами есть коренное различие. Перелом уже сам по себе всегда является болезнью, то есть он обязательно вызывает четкую клиническую картину болей и нарушения функции. Напротив, камень в желчном пузыре нередко оказывается просто случайной находкой и не причиняет владельцу никаких забот. В сущности, камень может проявить себя только в том случае, если он вдруг закупорит желчные пути. Это вызовет либо желтуху, либо острый приступ сильнейших болей (печеночную колику). Эти два явления связаны с холелитиазом напрямую. Такая связь ясна и понятна. Но как раз этого у нашей больной нет. А вот каким образом камни в желчном пузыре вызывают отрыжку, горечь во рту, ноющие длительные боли и чувство тяжести – не ясно. Можно, конечно, сказать, что наличие камней рефлекторно вызывает спазмы или нарушения перистальтики в каких-то отделах пищеварительного тракта. Есть даже спасительный и солидный термин «дискинезия желчных путей». Но ведь эти же самые жалобы бывают и у больных без камней в желчном пузыре! Больше того. В работе врача общей практики больные с этими неопределенными «диспепсическими» жалобами (еще один спасительный термин!) встречаются ежедневно; но как редко мы находим у них камни!

Так, может быть, у нашей больной имеется всего лишь какое-то функциональное нарушение, а камни – это просто случайная находка, не имеющая прямой связи с ее жалобами? Тогда надо поместить больную совсем в иную диагностическую графу. Но ведь камни – это слишком серьезная улика, не хочется ее отбросить. Главное, это что-то очень определенное, бесспорное, это вам не дискинезия желчных путей – диагноз расплывчатый, так сказать, второго сорта! Кроме того, объяснение этих симптомов рефлекторным раздражением звучит как-то по-научному, солидно. Так что выберу-ка я первый диагноз и посоветую операцию. А если после удаления желчного пузыря больная снова будет жаловаться, то на этот случай у меня припасено еще одно хорошее название: «постхолецистэктомический синдром»...

Всё дело в том, что в реальной жизни врач имеет дело не с названием болезни, не с диагнозом, а с определенной клинической картиной. Любое произведение живописи тоже имеет название, но оно дает лишь самое общее, ориентировочное представление о том, что изобразил художник на полотне. Например, И.И. Шишкин назвал одну из своих самых знаменитых работ «Утро в сосновом лесу». Эти слова действительно соответствует тому, что видит зритель. Но точно такое название могла бы иметь совсем другая картина, на которой не было бы ни медведицы, ни её медвежат, ни поваленной сосны, занимающей весь передний план. Точно так же и медицинский диагноз, даже самый подробный, является всего лишь названием клинической картины, которая имеется у данного, конкретного больного.

Но что же такое клиническая картина болезни? Прекрасный ответ на этот вопрос дал американский врач Френсис Пибоди (Francis W. Peabody) в своей знаменитой лекции о врачевании: «Клиническая картина – это не просто фотография больного человека в кровати; это импрессионистское изображение пациента, окруженного своей домашней обстановкой, своей работой, своими родственниками, друзьями, с его радостями, горестями, надеждами и страхами» (JAMA, 1927, Vol. 88, No. 12, p. 877-882).

Поэтому вместо того, чтобы вновь и вновь прикладывать к своему пациенту различные шаблоны в надежде все-таки втиснуть его в какую-нибудь диагностическую клетку, давайте лучше повнимательнее вглядимся в живого человека, который просит у нас помощи. Тогда мы увидим не только признаки, нужные для диагностической классификации. Перед нами окажется весь человек целиком, с теми деталями, которые, на первый взгляд, к делу не относятся, но которые как раз и характеризуют именно этого, а не среднестатистического больного.

Для пояснения вернемся к уже упомянутому примеру с холелитиазом. Врач не уверен, что вызывает клиническую картину – наличие камней в желчном пузыре или функциональные нарушения («дискинезия желчных путей»). Это не праздный вопрос: от диагноза зависит, какое лечение выбрать – хирургическое или консервативное. Присмотримся внимательнее к больной. Она возбуждена, суетлива, подробно рассказывает о том, что ей говорили и советовали разные доктора в прошлом, чрезмерно детализирует свои ощущения; взгляд тревожный, бегающий. Всё это, как будто не имеет отношения к нашей конкретной диагностической задаче. Но зато теперь можно заключить, что больная беспокойна, тревожна, фиксирована на своей болезни, мнительна. Далее мы выясняем, что она давно принимает снотворные (важный признак невротического состояния!), и что имеется какой-то конфликт в семье (наверное, и сама пациентка не обладает мягким, уживчивым характером…). Именно у таких людей особенно часты различные функциональные нарушения. Напротив, образование камней указывает на какое-то особое изменение биохимических процессов, а это в гораздо меньшей степени связано с состоянием психической сферы. Итак, сама личность больной делает предположение о дискинезии более вероятным.

А может, всё-таки, именно камень в желчном пузыре является тем исходным очагом раздражения, который вызывает дискинезию? Тогда наилучшим лечением будет как раз холецистэктомия! Может быть. Но ведь теперь мы увидели у нашей пациентки не только местное заболевание (холелитиаз или дискинезия), но и более общие, невротические нарушения. Эти нарушения почти наверняка останутся и после операции. А ведь постхолецистэктомический синдром тоже возникает гораздо чаще именно у таких невротических особ…

Итак, с одной стороны, я действительно не знаю, какой диагноз точнее отражает действительность, но зато теперь я уже не сомневаюсь, что функциональные нарушения занимают у моей пациентки ведущее место в клинической картине. Поэтому разумнее начать с консервативного лечения. Но назначу я не только спазмолитические средства и подходящую диету. В центре забот я поставлю не столько спастичные желчные протоки, сколько личность больной. Я постараюсь ободрить и успокоить ее, научить её относиться к своим мелким недомоганиям и житейским трудностям более стоически и разумно. Я также уговорю её не мучить себя слишком строгой диетой, которая ежедневно напоминает ей, что она больна. Быть может, к этим несложным психотерапевтическим мерам я добавлю и какие-то седативные средства. И только если все эти меры не помогут, я, возможно, посоветую операцию. Но если в случае удаления камня, закупорившего общий желчный проход и, тем самым, вызвавшим желтуху, я уверенно пообещаю больной, что после операции желтуха исчезнет, то в рассматриваемой ситуации я не смогу гарантировать, что после операции все диспепсические симптомы обязательно исчезнут….

…Как-то, рыская по просторам интернета, я наткнулся на книгу, изданную в Берлине в 1836 году (!). Называлась она «ENCHIRIDION MEDICUM» и имела подзаголовок «Введение в медицинскую практику, основанное на пятидесятилетнем опыте». Её автором был знаменитый некогда немецкий врач Гуфеланд (C.W. Hufeland, 1762 – 1836). Между прочим, он лечил Гёте и Шиллера. В этой книге он изложил свой громадный полувековой опыт. Это нечто вроде справочника практического врача того времени – краткое описание всевозможных болезней и рекомендуемых методов лечения. В самом её начале Гуфеланд дает молодым врачам общие советы о том, как овладеть искусством врачевания. Вот отрывок из его размышлений двухсотлетней давности (в моем переводе).

«Распознавание болезни есть первое условие исцеления. Но что это значит? Надо не только узнать название болезни, не только увидеть её наружные проявления. Это приведет лишь к поверхностному, симптоматическому лечению. Речь идет о познании внутренней сути болезни, которая и обусловливает её внешние проявления. Именно эта внутренняя сущность и должна являться объектом исцеления… Практическая диагностика подразумевает не только распознавание болезни, но также и распознавание больного, то есть человека, у которого есть болезнь, а именно, тщательное изучение его индивидуальности и его особенностей. Одна и та же болезнь проявляется совершенно по-разному у разных людей. Именно индивидуальные особенности больного оказывают громаднейшее влияние на проявления, модификации и на лечение болезни. Опыт показывает, что именно учет этих нюансов является отличительной чертой самых умелых и удачливых врачей».

Примерно через сто лет другой выдающийся врач Уильям Ослер (W. Osler 1849 - 1919) выразил ту же самую мысль в присущей ему афористической форме: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has” (Гораздо важнее понять, что за человек этот пациент, чем то, какая именно болезнь имеется у него). Это изречение часто цитируют и в современной англоязычной медицинской литературе.

Мой собственный полувековой опыт также подтверждает эту мысль. Для меня такие факты, как, например, одиночество, семейные неурядицы, конфликт на работе или недавняя смерть близкого человека имеют не меньшее диагностическое значение, чем, скажем, уровень холестерола в крови или отрицательный зубец Т на электрокардиограмме. Поразительное единогласие на протяжении веков!..

Норберт Александрович Магазаник