на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам регионального или межмуниципального значения Республики Тыва

Реквизиты фирмы-перевозчика (бланк фирмы)
Исх. от ____________ № _____________ поступило в ГКУ «Тываавтодор» ____________________ дата ______________ № _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ[1]

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза

Наименование, адрес и телефон получателя груза

Маршрут движения
(с указанием улицы в городе)
Вид перевозки

Вид необходимого разрешения:

На срок

по

На количество поездок

Характеристика груза: наименование

габариты

вес

Параметры транспортного средства:

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)

№

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)

№

Расстояние между осями

нагрузки на оси (т.)

количество осей

полная масса с грузом

т., в том числе

порожнего тягача

т.

порожнего прицепа

т.

габариты автопоезда: длина

ширина

высота

радиус поворота с грузом

м.

хар-ка груза (делимый/неделимый)

Вид сопровождения

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч.

Оплату гарантируем:

(Банковские реквизиты)

Перевозчик груза, подавший заявление
	(должность)	(подпись)	(фамилия)
	м.п.

Заявление заполняется машинописным текстом