заявление. выбрать необходимое)

Управляющему ГУ – Архангельским региональным отделением Фонда социального страхования РФ

ФИО писать ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Н.М. Дедюрину

(ФИО застрахованного лица)

Адрес регистрации:

СНИЛС

ИНН

Паспорт серия

номер

Выдан

(кем и когда выдан)

Место работы

Контактный телефон

заявление

Прошу выдать справку:

1. о доходах 2-НДФЛ за 201______ год; о выплаченных мне пособиях за

период с «_____»________________20____г. по «____»_____________________20______г.

(выбрать необходимое)

в количестве ________ экземпляров следующим образом:

2. вручить лично направить почтой по адресу:

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Даю свое согласие ГУ – Архангельскому региональному отделению Фонда социального страхования РФ, зарегистрированному по адресу: 163072, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 119 на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Заявителя исключительно в целях предоставления достоверных данных.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: ФИО, дата рождения, паспортные данные, контактный телефон (дом, сотовый, раб.), фактический адрес проживания, СНИЛС, ИНН.

3. Заявитель дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в т. ч., следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 №152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________ ________________ __________________

(Дата) (Подпись) (ФИО)

Заявление принято «___»__________20___г. ________ _______________________________

(Подпись) ( ФИО специалиста ГУ – Архангельского РО ФСС РФ)