о нанесении ущерба имуществу вследствие залива жилого помещения

АКТ

о нанесении ущерба имуществу вследствие залива жилого помещения

по адресу: ______________________________________________

(адрес помещения, залив которого был произведен)

«__» ____________ ____ г.

(дата составления акта)

Время начала работы комиссии по осмотру имущества: ___:____

Время окончания работы комиссии по осмотру имущества: ____:___

Инициатор созыва комиссии и проведения обследования: ___________________________.

(указать ф.и.о.)

Комиссия в составе[1]:

_____________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________;
____________________________________________________________________.

(ф.и.о., должности членов комиссии)

составила Акт № __________ от «__» ____________ ____ г. о том, что ею было

(реквизиты акта)

обследовано жилое помещение по адресу _________________________________________

(указать полный адрес помещения)

на предмет залива из вышерасположенной квартиры № _____ .

(указать номер квартиры)

Обследуемая квартира расположена на __ этаже __- этажного дома ____ года постройки, состоит из ____ комнат.

(указать параметры квартиры, залив которой был осуществлен)

На день обследования комиссия установила: во время залива в квартире № ______

(номер квартиры, залив которой был осуществлен)

были выявлены образовавшиеся вследствие залива, произошедшего «___»____ _______г.,

(дата залива)

следующие повреждения: (перечислить возникшие в результате залива повреждения и перечень испорченного имущества с максимальной детализацией)

1. Комната:

· стены: _________________________________________________________;

· потолок: _______________________________________________________;

· пол: ___________________________________________________________;

· проводка: _______________________________________________________;

· мебель: _________________________________________________________;

· бытовая техника: _________________________________________________;

· иное имущество: _________________________________________________;

2. Комната:

· стены: _________________________________________________________;

· потолок: _______________________________________________________;

· пол: ___________________________________________________________;

· проводка: _______________________________________________________;

· мебель: _________________________________________________________;

· бытовая техника: _________________________________________________;

· иное имущество: __________________________________________________;

3. Кухня:

· стены: ___________________________________________________________;

· потолок: _________________________________________________________;

· пол: _____________________________________________________________;

· проводка: ________________________________________________________;

· мебель: __________________________________________________________;

· бытовая техника: __________________________________________________;

· иное имущество: __________________________________________________;

4. Коридор:

· стены: ___________________________________________________________;

· потолок: _________________________________________________________;

· пол: _____________________________________________________________;

· проводка: ________________________________________________________;

· мебель: __________________________________________________________;

· бытовая техника: __________________________________________________;

· иное имущество: __________________________________________________;

5. Кладовая:

· стены: ___________________________________________________________;

· потолок: _________________________________________________________;

· пол: _____________________________________________________________;

· проводка: ________________________________________________________;

· мебель: __________________________________________________________;

· бытовая техника: __________________________________________________;

· иное имущество: __________________________________________________;

6. Санузел:

· стены: ___________________________________________________________;

· потолок: _________________________________________________________;

· пол: _____________________________________________________________;

· проводка: ________________________________________________________;

· мебель: __________________________________________________________;

· бытовая техника: __________________________________________________;

· сантехника: ______________________________________________________;

· иное имущество: _________________________________________________;

7. Балкон: ________________________________________________________________.

В результате обследования вышерасположенной квартиры № ________ выявлены следующие обстоятельства:

_____________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________.

(указать выявленные обстоятельства, факт совершения действий/ бездействия), способствовавших заливу квартиры)

Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий:

________________________________________________________________;
________________________________________________________________;
________________________________________________________________.

(перечислить выявленные нарушенные нормы)

Таким образом, причиной залива квартиры № ____ явилось _____________________________________________________________________________.

(указать установленную причину залива)

Перечень необходимых восстановительных работ в отношении поврежденного имущества (Внимание! Стоимость указана приблизительно, приводимый расчет не является сметой):

____________________________________________________________________;
____________________________________________________________________;
____________________________________________________________________.

(перечислить необходимые восстановительные работы и указать их примерную стоимость. Например, «покраска потолка общей площадью … кв. м, стоимость работ - … тыс. руб.» и т.п.)

Акт № __________ от «__» ____________ ____ г. был составлен по наружному осмотру.

(реквизиты акта)

При этом присутствовала комиссия в составе:

______________________________________________________________________;
_______________________________________________________________________;
_______________________________________________________________________.

(ф.и.о., должности членов комиссии, их подписи)

Комиссия:

_______________________________/________________________/

(подписи всех членов комиссии с расшифровками)

Причинитель вреда _______________________________/________________________/

(подпись с расшифровкой)

Потерпевшая сторона: _______________________________/________________________/

(подпись с расшифровкой)

[1] В состав такой комиссии должны входить представители управляющей компании, инженерной службы и иных структур ЖКХ, владелец жилого помещения.