ЗАЯВЛЕНИЕ. на создание квалифицированного сертификата. ключа проверки электронной подписи. для физического лица)

Приложение № 2а к Договору

от «__» ___________20__ г. № _____

(ФОРМА)

Директору федерального бюджетного учреждения «Федеральный центр анализа и оценки техногенного воздействия» Варшавское шоссе, д. 39 А, Москва, 117105

ЗАЯВЛЕНИЕ

на создание квалифицированного сертификата

ключа проверки электронной подписи

(для физического лица)

«___» __________ 20__ г.

Настоящим __________ (указывается полные фамилия, имя, отчество физического лица, сведения об основном документе, удостоверяющем личность такого лица (сведения о виде документа, серии, номере, дате выдачи, выдавшем органе), а в случае, если от имени такого физического лица выступает иное лицо, также указываются должность (при наличии), полные фамилия, имя, отчество такого лица, сведения об основном документе, удостоверяющем личность такого лица (сведения о виде документа, серии, номере, дате выдачи, выдавшем органе), а также достаточные сведения о документе, подтверждающего правомочие лица действовать от имени физического лица), именуем__ в дальнейшем «Заявитель», являясь стороной по договору на оказание услуг Удостоверяющим центром, заключенному с федеральным бюджетным учреждением «Федеральный центр анализа и оценки техногенного воздействия», именуемым в дальнейшем «Удостоверяющий центр», просит, создать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее – квалифицированный сертификат) в соответствии со следующими сведениями:

№ п/п	Сведения, вносимые в квалифицированный сертификат*
	(указывается полные фамилия, имя, отчество Заявителя)
	(сведения об основном документе, удостоверяющем личность такого лица (сведения о виде документа, серии, номере, дате выдачи, выдавшем органе))
	(указывается страховой номер индивидуального лицевого счета Заявителя (СНИЛС))
	(указывается свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации (ИНН))
	(указываются достаточные сведения о документе, подтверждающем правомочия Заявителя действовать по поручению третьих лиц)
	(указываются ограничения использования квалифицированного сертификата)
	(указывается дополнительная информация о Заявителе необходимая для внесения в квалифицированный сертификат по требования Заявителя)
	(указывается адрес электронной почты Заявителя)

Дата и подпись Заявителя или лица, действующего от имени Заявителя при подаче настоящего заявления:


		(личная подпись) М. П.		(фамилия, инициалы (проставляются собственноручно))

* В случае непредставления каких-либо сведений, в соответствующих полях указываются слова «сведения не предоставлены».