ЗАЯВЛЕНИЕ. о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением первого ребенка до достижения им возраста полутора лет

ГОКУ «ЦСПН по Печенгскому району» 184421,Мурманская область, пгт.Никель, ул. Сидоровича, д. 15 (наименование государственного областного учреждения – центра социальной поддержки населения, оператора, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением первого ребенка до достижения им возраста полутора лет

1. Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя):_________________________________________________

(для заявителя - в скобках указать фамилию, которая была при рождении)

2. Дата рождения __________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения ________________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя) ______________________

______________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ______________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

В том случае, если представителем заявителя является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Адрес проживания________________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, город (иной населенный пункт), улица, номер дома, корпус, квартира)

______________________________________________________________________________________________________________

гражданка РФ

7. Принадлежность заявителя (матери ребенка) к гражданству

не имеет гражданства РФ

8. СНИЛС (при наличии) ________________________ 9. Контактный телефон _______________________

10. Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Адрес проживания	Очередность рождения	Принадлежность к гражданству

лишалась (ся)

11. Родительских прав в отношении ребенка (детей)

не лишалась (ся)

11.1. Решение об отмене усыновления ребенка не принималось (да/нет) ________________________

12. Ежемесячную выплату в связи с рождением первого ребенка прошу перечислять: ________________

__________________________________________________________________________________________

(указать реквизиты счета, наименование российской кредитной организации)

Решение о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением первого ребенка узнаю сама или прошу сообщить по телефону________________________________ (подпись)

13. К заявлению прилагаю следующие документы:

13.1. _____________________________________________________________________________________

13.2. _____________________________________________________________________________________

13.3. _____________________________________________________________________________________

13.4. _____________________________________________________________________________________

13.5.______________________________________________________________________________________

13.6.______________________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю ________________________________ (подпись).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а) __________(подпись).

14. Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления социальных выплат и мер социальной поддержки, в том числе получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов, участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

Ознакомлен (а) с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

«_____»______________20___г. ____________________________

(подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)________________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Заявление и необходимые документы приняты и зарегистрированы	Дата	Регистрационный №	Личная подпись специалиста, ее расшифровка, телефон

-------------------------------------------------------------------расписка--------------------------------------------------------