Карталинский многоотраслевой техникум»

Регистрационный номер_____________

Директору ГБПОУ

«Карталинский многоотраслевой техникум»

Ермухаметову С.А.

Фамилия_______________________________ Имя____________________________________ Отчество_______________________________ Дата рождения____________________________ Место рождения________________________________ ________________________________________

Гражданство_____________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ __________________№____________________ Кем выдан:________________________________ Дата выдачи паспорта______________________ Код подразделения________________________ СНИЛС №________________________________________

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Состав семьи______________________________________________________________________

Ф.И.О. отца_______________________________________________________________________

Где и кем работает, телефон _________________________________________________________

Ф.И.О. матери_____________________________________________________________________

Где и кем работает, телефон__________________________________________________________

Сведения о других членах семьи, проживающих совместно _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас зачислить меня в состав обучающихся (студентов) ГБПОУ «Карталинский многоотраслевой техникум» для обучения по профессии/специальности (код , наименование)

__________________________________________________________________________________

по очной форме обучения, на места финансируемые из областного бюджета

о себе сообщаю следующее:

окончил (а) в ________________году общеобразовательную организацию ;

профессиональная образовательная организация среднего профессионального образования ;

Другое

Аттестат / диплом Серия__________№_______________

Дата выдачи документа об образовании______________ ________________

Кем выдан документ об образовании_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудовой стаж ( если есть):_______лет, ___________мес.

При поступлении имею следующие льготы_______________________________________________

Документ, предоставляющий льготы_____________________________________________________

Общежитие: нуждаюсь , не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю (результаты индивидуальных достижений): ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

«________»____________________20____г. ___________________ ( _____________)

(подпись)

Среднее профессиональное образование получаю впервые , , не впервые __________

(подпись)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом ГБПОУ «КМТ», правилами приема и условиями обучения в данной образовательной организации ознакомлен: ____________________

(подпись)

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен: __________________

(подпись)

Подпись ответственного лица приемной комиссии __________Темирбаева Д.К.____________

«____»_______________________20__г. __________________________

(Подпись прописью)

Перечень профессий/специальностей для участия в конкурсе

№п/п приоритетность	Наименование, код профессии/специальности	Форма обучения	Формы финансирования
		Очная	бюджетная
		Очная	бюджетная
		Очная	бюджетная

Абитуриент: _____________ ___________________ ___________________

дата Ф.И.О. подпись