ЗАЯВЛЕНИЕ

Регистрационный № _________

Директору

КГБ ПОУ «Дивногорский техникум лесных

технологий»

Павлову Юрию Михайловичу

от

Фамилия___________________________________ Имя_______________________________________ Отчество___________________________________ Дата рождения______________________________ Место рождения__________________________________ ___________________________________________

Гражданство:________________________________ Документ, удостоверяющий личность,___________ Серия _____________ №________________ Когда и кем выдан «____»______________________г. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

Адрес постоянной регистрации (заполняется на основании паспорта)___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Телефон_______________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в КГБ ПОУ «Дивногорский техникум лесных технологий» для получения среднего профессионального образования по специальности

______________________________________________ _________________________________________

на очную / заочную форму обучения (нужное подчеркнуть)

на базе 9 классов на базе 11 классов

на места, финансируемые из краевого бюджета □, на места с полным возмещением затрат □

О себе сообщаю следующее:

Окончил (а) в ________ году общеобразовательное учреждение □;

Образовательное учреждение среднего профессионального образования по профессии рабочего □; другое □.

Аттестат □ / диплом □ Серия _____№___________________________ Средний балл ____________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием») □

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) □

Иностранный язык: английский □, немецкий □, французский □, другой___________________

Не изучал (а) □

Социальная категория, к которой относится семья: уровень материальной обеспеченности, малообеспеченная □; многодетная □; в семье есть инвалиды □; в семье есть сироты □

семья имеет категорию неблагополучной □

Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □

Информацию о техникуме получил: от друзей □, от родственников □, через СМИ _____________,

через офиц. сайт техникума □, в школе □, на ярмарке учеб. мест □, другое ____________

Участник движения «Школьное лесничество» □, название _________________________________

Дата заполнения заявления «___» ___________2020г. ____________ /___________________

(Личная подпись и расшифровка подписи поступающего)

О себе дополнительно сообщаю:

Семья: ¨ полная ¨ неполная ¨ оставшийся без попечения родителей ¨ сирота

Сведения о родителях:

Отец ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)


место работы		должность		моб. телефон

Мать __________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)


место работы		должность		моб. телефон

Лица, заменяющие родителей, законные представители (опекуны, приемная семья):

__________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)


место работы		должность		моб. телефон

Среднее профессиональное образование по подготовке специалистов среднего звена получаю

впервые □, не впервые □

__________________ ___________ (Подпись поступающего) (дата)

С уставом образовательного учреждения, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении,

правилами подачи апелляций ознакомлен (а): ______________________ ________________

(Подпись поступающего) (дата)

С датой предоставления подлинника

документа об образовании и (или) квалификации ознакомлен (а) ______________ ____________

(Подпись поступающего) (дата)

На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных» согласен (а)

________________ _________

(Подпись поступающего) (дата)

Данное соглашение действительно на период поступления и дальнейшего обучения в образовательном учреждении. Условием досрочного прекращения обработки персональных данных является мой письменный отзыв согласия на обработку персональных данных.

_______________________ ____________

(Подпись поступающего) (дата)

Предупрежден (а) о том, что в случае представления недостоверной информации и поддельных документов, ко мне будут приняты меры в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации _______________________ ______________

(Подпись поступающего) (дата)

Подпись секретаря приемной комиссии,

принявшего заявление __________________________ ___________________________________

(расшифровка подписи)

Дата приема заявления «___» _____________ 2020г.