Приложение 3. Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

В Молодежную территориальную избирательную комиссию Волоколамского городского округа Московской области

Я, _______________________________________________, даю согласие

(фамилия, имя, отчество)

на назначение меня кандидатом в члены Молодежного парламента Волоколамского городского округа при Совете Депутатов Волоколамского городского округа Московской области

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения __________ _____________ ___________

(число) (месяц) (год)

гражданство РФ, вид документа ______________________ ______________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт) (серия и номер)

место работы, учебы _________________________________________________

(наименование основного места работы или учебы)

образование ________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

адрес места жительства: __________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

__________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, квартира)

раб. телефон _______________________, дом. телефон ____________

__________________________

(собственноручная подпись)

__________________________

(дата)

К заявлению прилагаются:

1. Фото (3*4) – 2 шт.;

2. Копия паспорта;

3. Копия документа об образовании либо справка с места учебы;

4. Справка с места работы\учебы

5. Информационная справка о кандидате

Приложение 4

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________, проживающий по адресу _____________________________________________________________________________

индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

_________________________________________________________________________________________________________________________________, документ удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

название, серия, номер

_____________________________________________________________________________,

кем и когда выдан

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку Молодежную территориальную избирательную комиссию Волоколамского городского округа Московской области,

расположенной по адресу Московская область, город Волоколамск, ул. Возмище, д.20

моих персональных данных, в целях проверки на соответствие требованиям, предъявляемым Молодежной территориальной избирательной комиссией Волоколамского городского округа для кандидатов в члены Молодежного парламента Волоколамского округа при Совете Депутатов Волоколамского городского округа Московской области. В период действия согласия я предоставляю Молодежной территориальной избирательной комиссии Волоколамского городского округа право совершать все действия, предусмотренные пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящим согласием я подтверждаю достоверность всех сведений, передаваемых территориальной избирательной комиссии.

Настоящее согласие дано мной «_____» ___________________ 20____г.

Подпись ______________________________(___________________________)

12 Следующая ⇒