по браку от ХХ.ХХ.ХХХХ года фамилию изменила на Иванову, имя и отчество не меняла
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
ХХ.ХХ.ХХХХ года, Беларусь, по свидетельству о рождении место
рождения - город Минск, БССР
3. Пол
Женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданин Республики Беларусь, приобретено на основании рождения и постоянного проживания, иного
гражданства не имею и не имела
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, предоставляются дополнительно две фотографии размером 3х4 сантиметра. 2 Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве
действительного документа, подтверждающего право на проживание в иностранном государстве, не
(если да, то указать наименование
имею
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР до 21.12.1991г. Гражданство утрачено в связи с распадом СССР. В
(если да, то основание и дата его прекращения, документ,
гражданстве Российской Федерации не состояла
подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации
ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве
(если да, то когда и в какой орган,
Российской Федерации не обращалась
какое было принято решение)
8. Национальность
не желаю указывать
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание
не желаю указывать
(указывается по желанию)
10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
высшее, в ХХХХ году окончила Учреждение образования "Международный институт"
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
по специальности: "Экономика и управлении на предприятии ", присвоена квалификация экономист – менеджер;
соответствующий документ, её местонахождение (населенный пункт)
диплом о высшем образовании А № ХХХХ (регистрационный № ХХ) выдан ХХ июня ХХХХ года, город Минск, Беларусь
11. Ученая степень, ученое звание (при наличии)
ученой степени, ученого звания не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
12. Семейное положение
замужем, свидетельство о заключении брак I-ВН № ХХХХХХ выдано ХХ июня 0000 года
Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Кудрово, Европейский проспект, дом Х, квартира ХХХХ (по виду на жительство)
АО "ХХХХХХХХХХХХ, Россия
отец
Иванов Иван Иванович
ХХ.ХХ.ХХХХ г.р. город Минск,
Белорусская ССР
Республика Беларусь
Республика Беларусь город Минск, улица ХХХХХХ, дом Х, квартира ХХ
Республиканское унитарное предприятие "ХХХХХХХХ", город Минск, Республика Беларусь
мать
Иванова Наталья Ивановна
ХХ.ХХ.ХХХХ г.р. город Минск,
Белорусская ССР
Республика Беларусь
Республика Беларусь город Минск, улица ХХХХХХ, дом Х, квартира ХХ
Республиканское унитарное предприятие "ХХХХХХХХ", город Минск, Республика Беларусь
сын
Иванов Иван Иванович
ХХ.ХХ.ХХХХ г.р. город Минск,
Республика Беларусь
Республика Беларусь
Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Кудрово, Европейский проспект, дом Х, квартира ХХХХ (по виду на жительство)
на домашнем воспитании
Смотри приложение № 1 к пункту 13
14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)5
Дата (месяц и год)
Должность с указанием организации
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема
увольнения
09.2015
09.2020
ведущий специалист, Унитарное предприятие "ХХХХХХХХХ" (с декабря 2017 года находилась в отпуске по уходу за ребенком)
Республика Беларусь, город Минск, улица Московская, дом ХХХХ
10.2020
по настоящее время
Не работаю, не учусь
Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Кудрово, Европейский проспект, дом Х, квартира ХХХ
15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)6
доход по основному месту работы супруга
16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением7
Вид дохода
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
не имел
2. Доход от иной деятельности
не имел
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
не имел
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
не имел
6. Иные доходы: доход по основному месту работы супруга
ххх ххх рублей хх копеек
5 Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения). При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации. 6 Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии. 7 При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.
17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 8
не осуществляю
(период осуществления предпринимательской деятельности,
наименование вида (видов) экономической деятельности,
осуществляемой в указанный период,
и его код по ОКВЭД)
В период с 1 января по 31 декабря _______ г.
В период с 1 января по 31 декабря _______ г.
В период с 1 января по 31 декабря _______ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)
18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 9
не осуществляю
8 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". 9 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 10
не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности
и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
По состоянию на « » . г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.
По состоянию на « » . г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.
По состоянию на « » . г. либо в период с 1 января по 31 декабря г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) (наименование юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)
20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
не имею
21. Владеете ли русским языком
владею русским языком свободно. Аттестат об общем среднем
(документ, подтверждающий сведения,
образовании А № 00000000 выдан 00 июня 0000 года средней школой № 0000 города Минска
его номер, дата и место выдачи)
22. Отношение к воинской обязанности
невоеннообязанная, на военную или альтернативную
(военнообязанный или невоеннообязанный,
гражданскую службу на момент подачи заявления не призывалась
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
иностранного государства на момент подачи заявления)
10 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства11
с ХХ.ХХ.ХХХХ года постоянно зарегистрирована по виду на жительство иностранного гражданина серии 82 №00000,
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
выданному ХХ августа ХХХХ года ГУ МВД России по г.Санкт – Петербургу и Ленинградской области по адресу:
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
Выезд
Въезд
Страна въезда
Цель поездки
Дата
Место пересечения границы и вид транспорта
Страна выезда
Дата
Место пересечения границы и вид транспорта
Республика Беларусь
частная
ХХ.09.ХХХ
КПП "Долосцы" автомобиль
Республика Беларусь
ХХ.10.ХХХХ
КПП "Долосцы" автомобиль
24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания12
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
особого статуса проживания на территории Российской Федерации не имею
(вид документа, его номер,
кем и когда выдан)
26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением
с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением, не
(если да, то указать причину выдворения,
выдворялась
номер и дату постановления о выдворении, решение суда)
27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства
нет не состою, на военной службе и на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах
(если да, то указать где, в какой период,
иностранных государств не состояла
последнюю должность, звание, чин)
28. Привлекались ли к уголовной ответственности13
к уголовной ответственности не привлекалась
(если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего
государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
11 Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации. 12 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» 13 Указываются неснятые и непогашенные судимости.
29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления
не преследуюсь в уголовном порядке компетентными органами иностранных государств за совершение преступления
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
30. Адрес места жительства или места пребывания, телефон:
188689, Россия, Ленинградская область, Всеволожский район, город Кудрово, Европейский проспект, дом Х,
квартира ХХХХ, телефон 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ, 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ
31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон14
32. Документ, удостоверяющий личность
Паспорт гражданина Республики Беларусь MP ХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.ХХХХ года, орган выдачи: Октябрьское РУВД
(при наличии указать вид
г.Минска, действителен до ХХ.ХХ.ХХХХ
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
нотариально заверенные копии: паспорта с переводом, свидетельства о рождении с переводом, свидетельства озаключении брака с переводом, паспорт ребенка с переводом, свидетельства о рождении ребенка с переводом, паспорт супруга с переводом, аттестата об общем среднем образовании с переводом, справка содержащая сведения из записи акта о заключении брака с переводом; решение суда о расторжении первого брака, копия вида на жительство, копия вида на жительство ребенка, копия вида на жительство супруга, квитанция об уплате госпошлины в размере 3500 рублей, фото
В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
(подпись заявителя)
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
(дата подачи заявления)
(подпись заявителя)
14 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю15.
должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации, принявшего документы)
« »
г.
(дата)
(подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению
на основании
(дата)
(статья, часть, пункт)
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Начальник
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
(специальное звание, классный чин)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П. 16
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя17
(серия и номер документа,
должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
(фамилия, инициалы)
(подпись)
Примечания: 15 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя
