ЗАЯВЛЕНИЕ. на получение разрешения для въезда (прохода) лиц. и транспортных средств в пограничную зону

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение разрешения для въезда (прохода) лиц

и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать разрешение для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону__________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ пункт (населенные пункты) или место)

с целью _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

на срок: с _______________ 20__ г. по ____ __________________ 20__ г.

Транспортное средство _____________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный

____________________________________________________________________________________________

регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Физ. лицо, Иностранный Лицо без

Проживающее в ЛНР гражданин гражданства

нужное отметить знаком «V»

Гражданство (подданство): __________________________________________________

__________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком «V»): муж.; жен.

Место жительства __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

_____________________________________________________________________________ дата и место выдачи)

_______________________________________________________________

Получение разрешения:

первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Заявление принято _____ ____________ 20___ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(а):


	(подпись)		(расшифровка подписи)