ЗАЯВЛЕНИЕ. о включении в реестр пострадавших граждан

В Главное управление государственного строительного надзора Московской области

от _______________________________________

_________________________________________

(индекс, почтовый адрес)

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в реестр пострадавших граждан

Прошу включить в реестр пострадавших граждан__________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

*Представитель заявителя_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя:______________________________________________________

Объект долевого строительства:_________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(адрес (почтовый) и/или строительный)

___________________________________________________________________________________________________

(номер жилого помещения, количество комнат, площадь)

Организация-застройщик: ______________________________________________________

Организация, осуществившая привлечение денежных средств по договору:

_______________________________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве):

_______________________________________________________________________

Дата и номер государственной регистрации договора участия в долевом строительстве или договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве) территориальным органом Росреестра:

_____________________________________________________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или) договора уступки:

_______________________________________________________________________

Договор является:

_______________________________________________________________________ (действующим или расторгнутым, указать основания расторжения договора (при наличии)

Сумма, подлежащая оплате по Договору: ______________________________________

Фактически оплачено:____________________________________________________ Недоплата по Договору:____________________________________________________

Обязательства застройщика по договору обеспечены:

_______________________________________________________________________

(поручительством банка, страхованием гражданской ответственности застройщика)

Сведения о включении требований пострадавшего гражданина к застройщику проблемного объекта в реестр требований кредиторов по передаче жилых помещений (при наличии)

_______________________________________________________________________

(реквизиты судебного акта)

_______________________________________________________________________

Приложение:

___________________________________________________________________________________;

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Прошу предоставить результат предоставления государственной услуги (отметить нужное):

В ГУ ГСН МО Почтовым отправлением

Подпись заявителя:__________________________________________________________

(подпись фамилия и инициалы, дата)

Подпись представителя заявителя:___________________________________________

(подпись фамилия и инициалы, дата)

В книге регистрации внесена запись №_______________________

* Представителю Заявителя при представлении документов через доверенное лицо необходимо наличие оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенности на представление интересов Заявителя в органе, осуществляющем государственный контроль в области долевого строительства многоквартирных домов и/или иных объектов недвижимости, с правом подачи заявления о включении в Реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены, с правом подписи документов, подачи дополнительных документов, а также с правом принятия решения о согласии/несогласии на обработку персональных данных Заявителя.