ЗАЯВЛЕНИЕ. о включении в реестр пострадавших граждан

Адрес фактического проживания

В Главное управление государственного строительного надзора Московской области

от Иванова Ивана Ивановича_____________000000, ХХХХХХ область, г. ХХХХХХ,

ул. ХХХХХХХ, дом 00, корп. 0, кв. 00,

(индекс, почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в реестр пострадавших граждан

Прошу включить в реестр пострадавших граждан__________________________________

Иванов Иван Иванович, паспорт гражданина РФ , выдан, ХХХХ г. ХХХХХХ-ХХХХХХ 00.00.0000 года, код подразделения 000-000______________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

*Представитель заявителя Отсутствует_/или, Петров Петр Петрович, Доверенность № 0000 от 00.00.0000 года___________________________________________

(Ф.И.О. представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

ХХХХХХХХ область, г. ХХХХХХ-ХХХХ, ул. ХХХХХХХ, дом 00, корп. 0, кв. 00

Телефон (факс) заявителя: тел 0 (000) 000-0000_______________________________________________

Объект долевого строительства: ХХХХХХ область, ХХХХХХХХХ район, г. ХХХХХ, ул. ХХХХХХ, корпус 0, квартира № 00, комнат 1 (2 или 3), 00 кв. м

(адрес (почтовый) и/или строительный, номер жилого помещения, количество комнат, площадь)

Организация-застройщик: ХХХ «ХХХХХХХХХХХХХХХ»___________________________________

Организация, осуществившая привлечение денежных средств по договору:

ХХХ «ХХХХХХХХХХХХХХХ»_________________________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве):

Договор хххххххххх ххххххххх № 00/00 ХХ от 00.00.0000 г.____________________________________

Дата и номер государственной регистрации договора участия в долевом строительстве или договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве) территориальным органом Росреестра:

№ 50-50/000-000-000/000 от 00.00.0000 года__________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или) договора уступки:

Квитанция № 00 от 00.00.2000 года. или_________________________________________

Платежное поручение № 00 от 00.00.0000 года. или____________________________

Заявление физического лица на перевод денежных средств от 00.00.0000 года.

Договор является:

действующим / расторгнутым______________________________________________________

(действующим или расторгнутым, указать основания расторжения договора (при наличии)

Сумма, подлежащая оплате по Договору: 1 000 000 руб._______________________________________

Фактически оплачено: 600 000 руб.________________________________________________________________

Недоплата по Договору: 400 000 руб.______________________________________________________________

Обязательства застройщика по договору обеспечены: Не обеспечены, (поручительством банка, страхованием гражданской ответственности застройщика)________________________________________________________________________________

(поручительством банка, страхованием гражданской ответственности застройщика)

Сведения о включении требований пострадавшего гражданина к застройщику проблемного объекта в реестр требований кредиторов по передаче жилых помещений (при наличии)

Нет (или Определение Арбитражного суда Московской области______________

(реквизиты судебного акта)

Приложение: 1. Копия паспорта;___________________________________________________________________________

2. Копия Договора хххххххх № 00-ХХ от 00.00.0000 г.;____________________________________________

3. Копии документов, подтверждающих оплату;______________________________________________________

4.Копия Решения Хххххх суда Хххххх области от 00.00.0000 г.;_______________________________

5. Постановление о признании потерпевшим от 00.00.0000 г.;__________________________________

6. Протокол обыска (выемки)._________________________________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Прошу предоставить результат предоставления государственной услуги (отметить нужное):

В ГУ ГСН МО Почтовым отправлением

Подпись заявителя:__________________________________________________________

(подпись фамилия и инициалы, дата)

Подпись представителя заявителя:___________________________________________

(подпись фамилия и инициалы, дата)

В книге регистрации внесена запись №_______________________

Доверенность должна содержать указанные сведения

* Представителю Заявителя при представлении документов через доверенное лицо необходимо наличие оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенности на представление интересов Заявителя в органе, осуществляющем государственный контроль в области долевого строительства многоквартирных домов и/или иных объектов недвижимости, с правом подачи заявления о включении в Реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены, с правом подписи документов, подачи дополнительных документов, а также с правом принятия решения о согласии/несогласии на обработку персональных данных Заявителя.