- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
ЗАПРОС НА ОТЗЫВ ЗАЯВКИ
Форма SSA-521 (11-2018) UF
Приостановление Предыдущих Версий
Администрация Социального Обеспечения
ЗАПРОС НА ОТЗЫВ ЗАЯВКИ
Не пишите в этом месте
ВАЖНОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ – Настоящий документ является запросом на отзыв вашей заявки. Если мы утвердим данный запрос, то принятое нами решение по вашей заявке не будет иметь юридической силы. Вы лишитесь всех прав, прилагаемых к заявке, включая право на апелляцию. Вам придётся вернуть любой платеж, который мы сделали вам или кому-либо еще на основании этой заявке. Затем вы должны повторно подать заявку, если вы хотите определить свои права на социальное обеспечение в любое время в будущем. Любое последующее заявление не может быть связано с тем же самым ретроактивным периодом. Мы хотим, чтобы вы использовали эту процедуру только тогда, когда ваше решение подать заявку привело или приведет к неблагоприятным последствиям для вас. Ваш местный офис социального обеспечения будет рад объяснить, поможет ли вам эта процедура и каким образом.
ИМЯ НАЕМНОГО РАБОТНИКА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ИЛИ СООТВЕТСВУЮЩЕГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
ЕСЛИ ОТЛИЧАЕТСЯ, НАПИШИТЕ ВАШЕ ИМЯ (Имя, отчество, фамилия)
ВАШ НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
ЕСЛИ ЭТО ПРИМЕНИМО, ВЫ ХОТИТЕ СОХРАНИТЬ ПОСОБИЯ В МЕД.СТРАХОВАНИИ? Да Нет
Настоящим прошу отозвать мою заявку, датированную выше, по причинам, указанным ниже. Я понимаю, что (1) этот запрос не может быть отменен через 60 дней после отправки уведомления об одобрении; и (2) если было принято решение о моем праве, необходимо выплатить все пособия, выплаченные по заявке, которую я хочу отозвать, и все другие лица, чьи пособия будут затронуты, должны дать согласие на этот отзыв. Я также понимаю, что отозванная заявка и все связанные с ней материалы останутся частью записей Администрации Социального Обеспечения и что этот отзыв не повлияет на правильное зачисление заработной платы или дохода от самостоятельной предпринимательской деятельности в мой отчет о доходах Социального Обеспечения.
Укажите причину отзыва. (Если вам нужно больше места, используйте обратную сторону этой формы.)
Другое (Пожалуйста, объясните полностью): _________________________________________________________
Продолжение на обратной стороне