на обработку и передачу персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку и передачу персональных данных

Я,______________________________________________________________(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________________

паспорт: серия_________№_____________выдан___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

____________________________________________________________________________________________________________________

зарегистрированный(ная) по адресу________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

в соответствии со статьями 6,9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие

Государственному учреждению – Калужское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда)

_____________________________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол, возраст; дата рождения; сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан); адрес регистрации по месту жительства; страховой номер индивидуального личного счета (СНИЛС), диагноз заболевания (код по МКБ-10), для совершения действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

Персональные данные представлены мною с целью получения санаторно-курортного лечения в соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно- курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10.12.2012 №580н.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения срока хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, или до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

Я уведомлен о том, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть в любое время отозвано мной путем направления письменного уведомления.

«______»______________20____г. ______________ _________________________________

(подпись) (ФИО)