Ф.И.О. ребёнка полностью)

СОГЛАСИЕ

на сопровождение ребенка в поездках

Я, гр._________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

«___»_________ ___ года рождения, пол ________, паспорт № ________________, выданный «___» ________ ____ г. ___________________________________________________, проживающий по адресу: ___________________________________________________________________________,

доверяю Панфиловой Марии Андреевне, «18» ноября 1997 года рождения, пол женский, паспорт № 4017 925379, выданный «28» ноября 2017 г. ТП №25 ОТДЕЛА УФМС РОССИИ ПО СПБ И ЛЕН.ОБЛ., проживающий по адресу: СПб, ул. Адмирала Трибуца, д.8, кв.369,

доверяю Кузнецовой Анастасии Алексеевне, «25» июня 1998 года рождения, пол женский, паспорт № 4018 254172, выданный «23» января 2019 г. ГУ МВД РОССИ ПО СПБ и ЛЕН.ОБЛ., проживающий по адресу: ул. Малая Балканская, д.6, к.1, кв.122,

доверяю Кузнецову Сергею Павловичу, «09» мая 1995 года рождения, пол мужской, паспорт № 4915 109637, выданный «11» июля 2015 г. ОТДЕЛЕНИЕМ В ОКУЛОВСКОМ Р-НЕ МЕЖРАЙОННОГО ОТДЕЛА №4 УФМС РОССИИ ПО НОВГОРОДСКОЙ ОБЛ., проживающий по адресу: ул. Малая Балканская, д.6, к.1, кв.122,

сопровождать мою несовершеннолетнюю дочь ____________________________________________,

(Ф.И.О. ребёнка полностью)

«___» __________ ____ года рождения, свидетельство о рождении № _____________, выданное «___» _________ ____ г. __________________________________________, проживающего по адресу: _______________________________________________________________________ в поездках по территории Российской Федерации, с правом на перевозку во всех видах транспорта, размещение в гостинцах, отелях, туристических лагерях и базах, детских лагерях, кемпингах и в других организация временного размещения. Выезд за пределы Российской Федерации не предусматривается. Доверенность выдана без права передоверия полномочий другим лицам.

Я, ___________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

согласен с тем, чтобы Панфилова Мария Андреевна, Кузнецова Анастасия Алексеевна, Кузнецов Сергей Павловичпредставляли интересы ребёнка во всех официальных органах, получали справки и документы, несли ответственность за его жизнь и здоровье, принимали решения по вопросам медицинских вмешательств, в период с 03.02.2021 по 02.02.2022.

Доверенность выдана на срок один год без права передоверия третьим лицам.

Подпись родителя (законного представителя): __________________________________________________.

(Ф.И.О. прописью полностью и личная подпись)

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью