Заявление

Главному врачу

__________________________________

От _________________ ФИО_________,

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

Тел.: ______________________________

Заявление

Военным комиссариатом по району г. …… мне было выдано направление для проведения стационарного обследования в психиатрическое лечебное учреждение ХХХ.

Проходить стационарное обследование в психиатрическом лечебном учреждении я не согласен. Я не состою и никогда не состоял на диспансерном психиатрическом наблюдении и учете. Никаких оснований полагать наличие у меня психического расстройства и тем более тяжелого психического расстройства не имеется.

Согласно ст. 4, ст.28 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи), психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных указанным законом.

На основании вышеизложенного уведомляю Вас, что я отказываюсь проходить обследование в условиях стационара и прошу Вас провести медицинское обследование амбулаторно на основании ст. 21 ФЗ № 323 «об основах охраны здоровья граждан в РФ».

00.00.2019 г. _____________/ ФИО /