Заявление

1. Военному комиссару

…….. району г. ………..

2. Председателю призывной комиссии …. района

от ФИО,

проживающего по адресу: ……

Заявление

После прохождения медицинского освидетельствования у врача психиатра решением призывной комиссии …………… района г. ……….я был направлен на медицинского обследование в …………………………………………………… , где мне было предложено только стационарное обследование, от которого я отказываюсь на основании ст. 28 Закона «о психиатрической помощи и гарантиях ее оказания».

На основании вышеизложенного уведомляю Вас, что я отказываюсь проходить обследование в условиях стационара и прошу Вас направить меня в другое медицинское учреждение, где будет возможность пройти обследование амбулаторно на основании ст. 21 ФЗ № 323 «об основах охраны здоровья граждан в РФ».

00.00.2019 г. _____________/ ФИО /