Муниципальное образование Ковдорский район Мурманской области

Муниципальное образование Ковдорский район Мурманской области

Опросный лист № ______

по изучению мнения общественности в рамках общественного обсуждения материалов оценки воздействия на окружающую среду (далее – ОВОС), обосновывающих объемы (лимиты) изъятия охотничьих ресурсов

(лось, бурый медведь) в сезоне охоты в 2020-2021 гг.

на территории Мурманской области

1. Информация об участнике общественных обсуждений

1.1 ФИО_____________________________________________________________________

1.2 Место жительства (населенный пункт, район, городской округ)______________________

_____________________________________________________________________________________

1.3 Наименование организации, адрес, телефон__________________________________

______________________________________________________________________________

(заполняется если участник опроса предоставляет организацию)

2. Оценка ОВОС

2.1 Оцените полноту предоставленных материалов ОВОС оценку воздействия на окружающую среду____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(сведения предоставлены/не предоставлены в полном объёме)

2.2 Укажите негативное воздействие на окружающую среду, неучтенные в материалах ОВОС_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(при отсутствии негативного воздействия-ставим прочерк)

2.2 Ваши замечания, пожелания, предложения__________________________________

______________________________________________________________________________

3. Приложение к опросному листу

Наименование предложения___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________(заполняется при наличии у участников опроса замечаний, предложений на отдельных листах)

(дата, подпись участника)

(ФИО, подпись и должность лица, принявшего опросный лист)

Просим заполненный опросный лист направить в срок до 16.04.2020 в администрацию Ковдорского района факсом (81535)72350 или на электронный адресorgotdel@kovadm.ru

Приложение

к опросному листу

№ ________

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем согласии, с целью принятия участия по изучению мнения общественности в рамках общественного обсуждения материалов оценки воздействия на окружающую среду, обосновывающих объемы (лимиты) изъятия охотничьих ресурсов (лось, бурый медведь) в сезоне охоты в 2020-2021 гг. на территории Мурманской области.

Дата рождения: ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(наименование, серия и номер

__________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства: ________________________________________

__________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________ "____" _____________ 20___ г.

(Ф.И.О.)

_____________________________

(подпись)