Федеральная служба по надзору в сфере защиты

№ пробы

(согласно порядка в акте отбора построчно)

Федеральная служба по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия человека

________________________________________________

Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в

г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

165300, Архангельская область, г. Котлас, ул. Невского, д. 35

Тел/факс (81837) 2-43-15, 2-45-58, 2-53-53, Email: 4filial@fbuz29.rospotrebnadzor.ru

Срок предоставления протоколов лабораторных испытаний до «___»______20___ г

Испытательный лабораторный центр

АКТ (ПРОТОКОЛ)

отбора суточных образцов (проб) пищевых продуктов

от «____»______________________20____г.

Наименование заявителя, юридический адрес:

Наименование, фактический адрес объекта, где проводился отбор проб

Цель отбора:

oэпидемиологические показания o иное:

Основание:

o предписание от «____»________________201__г.№__________________

Условия хранения и транспортировки:

o Сумка-холодильник

o Термоконтейнер

Проба опечатана:

o Условия окружающей среды

o Да пломба №

o Нет

НД на метод отбора:

o Инструкция 1135-73 от 20.12.1973 г.

НТД, регламентирующие объем лабораторных исследований и их оценку:

o Инструкция 1135-73 от 20.12.1973 г.

oИное:_________________________________________________________

№ пробы

Наименование пробы

Объем пробы

Размер партии

Дата изготовления

Время изготовления

Место отбора

^{должность лица, проводившего отбор проб}

^{подпись}

^ФИО

^{должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб}

^{подпись}

^ФИО

oГлавный

oВедущий

специалист-эксперт Котласского территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области

^{должностное лицо Управления (территориального отдела) Роспотребнадзора}

^{подпись}

^ФИО

НАПРАВЛЕНИЕ на испытание в ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

Дата доставки:

Время доставки:

Условия и сроки доставки проб нарушены/не нарушены.

Объем проб достаточный / не достаточный для проведения испытаний.

Примечание:

Пробы принял:

o Биолог

o Медицинский статистик

o Помощник врача по общей гигиене

o Дементьева Т.Г.

o Черемисина О.В.

o Жукова Т.А.

^{Должность лица, принявшего пробы}

^{подпись}

^Ф.И.О.