Проникающие инородные тела и размозженный мозговой детрит не удаляют на догоспитальном этапе.

Тема № 2. Травмы, ушибы, растяжения, переломы конечностей. Принципы транспортной иммобилизации. Неотложная помощь. Черепномозговая травма.

Преподаватель 1 категории ЦПК ГАОУ НСО РЗ Б.А. Попов. 2014 г.

Время 2 часа.

ПЛАН ЛЕКЦИИ.

Вступление. Определение термина "травма - травматизм".

1 вопрос. Классификация травм В. В. Гориневской, Н. Н. Приорова. Местные проявления травм. 15 мин.

2 вопрос. Закрытая травма (ушиб, растяжение, вывихи, переломы). 15 мин.

3 вопрос. Доврачебная помощь при травмах, показания и принципы транспортной иммобилизации. 15 мин.

4 вопрос. ЧМТ. Классификация. Клиника сотрясения, ушиба, сдавления головного мозга. Доврачебная помощь. 25 мин.

5 вопрос. Травмы позвоночника. Классификация. Клинические признаки, доврачебная помощь. 15 мин.

Заключение. 5 мин.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Руководство по скорой медицинской помощи. СД диск. /Под ред. С.Ф. Багненко, А.А. Вёрткин,. А.Г. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010г.

2. Скорая медицинская помощь: краткое руководство. /Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 320 с.

3. Сестринское дело в хирургии. Н.В.Барыкина, В.Г. Зарянская. Ростов-на-Дону. «Феникс» 2010 г. Под ред. З.В. РФ, К.М.Н. Кабарухина.

4. Руководство для операционной медсестры. Барыкина Н.В. Ростов н/Д: Издательский центр «МарТ», 2010 г.

5. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. И.Ю. Быков. Москва 2005г. М.О. Р. Ф. Г.В.М.У.

6. Актуальные разделы курса общей хирургии. Омск - 1997 г.

К. К. Козлов, В.Н. Астафуров, С.И. Филиппов. МЗ И МП РФ. Омская ГМА.

Для студентов и врачей интернов.

8. Хирургические болезни. Hестеренко Ю. Л. Учебник.— 2-е изд., — М., Медицина, 1983. Проф. кафедры госпитальной хирургии И ММИ им. Н. И. Пирогова. Учебник для учащихся фельдшерских, акушерских к санитарно-фельдшерских отделений медицинских училищ.

Вступление. Определение термина "травма - травматизм".

Травма - это совокупность повреждений у конкретного пострадавшего.

Травматизм - это совокупность повреждений у определенной категории пострадавших за определенный промежуток времени.

Травматизм является не медицинской, а социальной проблемой.

Различают травматизм: производственный, бытовой, уличный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, сельскохозяйственный, военный, прочие виды.

Учетом, анализом и разработкой мер профилактики занимаются учреждения компетенцией которых является данный вид травматизма.

Например, дорожно-транспортным травматизмом занимаются ГАИ, управления транспортного машиностроения, управления дорожного строительства и др.

Медицинские работники занимаются только разработкой вопросов лечения травм и реабилитации пострадавших.

1 вопрос. Классификация травм В. В. Гориневской, Н. Н. Приорова. Местные проявления травм.

Позиция 1. По повреждению кожных покровов.

1. Закрытая травма - (без повреждения кожи): ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы;

2. Открытая травма - (кожный покров повреждается): раны, ожоги, отморожения, электротравма, вывихи, переломы.

Позиция 2. По виду повреждающего агента:

1. Механическая - (удар, растяжение, сжатие)

2. Термическая – (отморож. или ожог)

3. Физическая - (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротравма, эхотравма),

4. Химическая - (кислоты и щелочи),

5. Психическая травма - (конфликт, грубое отношение)

6. Параконтактное воздействием - (гипноз, внушение, кодирование и др.).

Позиция 3. По количеству повреждений:

1. Изолированная (поражается один сегмент тела), травма головы…

2. Множественная (сочетанная) одним травматическим агентом нанесено несколько ран в один сегмент или (сочетание сегментов), например: множественные ножевые ранения груди или сочетанные ранения груди и живота.

3. Комбинированная – повреждения разными агентами (например, перелом и ожог ).

Позиция 4. По отношению к полостям тела:

1. Непроникающие.

2. Проникающие.

2.1 С повреждением внутренних органов.

2.2 Без повреждения.

Позиция 5. По наличию осложнений:

1. Не осложненные, протекающие как местный процесс.

2. Осложненные:

2.1 Повреждение внутренних органов;

2.2 Кровопотерей, шоком.

Позиция 6. По локализации:

черепно-мозговая, шеи, груди, живота, позвоночника, таза, конечностей.

Позиция 7. По форме статучета.

1. Производственные;

2. Бытовые;

3. Автодорожные;

4. Спортивные …

Местные проявления травм.

1. Боль - усиливается при попытке движения и пальпации;

2. Отёк - реакции на травму;

3. Кровоподтек - из-за повреждения сосудов;

4. Нарушение функции конечности или органа (при внутренних травмах).

Специфические симптомы, характерные для конкретного вида повреждения.

1. Перелом кости - крепитация, патологическая подвижность, порочное положение конечности (укорочение), боль при осевой нагрузке в месте перелома.

2. Вывих - деформация в области суставов, «дефекта заполнения», пружинящее сопротивление.

3. Рана - зияние и кровотечение.

4. Ожог - формирование пузырей.

Общие проявления при тяжелой травме в виде травматического шока.

1. Травматический шок – это реакция организма на тяжелое механическое повреждение.

2. Развитию способствуют: острая кровопотеря, переохлаждение, переутомление, дополнительная травматизация при оказании помощи, эвакуации и др.

2 вопрос. Закрытая травма (ушиб, растяжение, вывихи, переломы).

Ушибы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae).

У ш и б ы.

Закрытое механическое повреждение мягких тканей (но может быть и внутренних органов) без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы возникают:

1. Удар тупым твердым предметом;

2. Падение на твердую поверхность.

Клинически носят местный характер: боль, отёк, кровоподтёк.

Доврачебная помощь.

1. Местно первые 2 дня холод;

2. Наложение иммобилизующей повязки;

3. В последующем тепловые процедуры (физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидерина.

Осложнения ушибов.

1. Суставы - гемартроз.

2. Голова, позвоночник, грудная клетка, живот - повреждение внутренних органов.

Р а с т я ж е н и я - разрывы.

Повреждение капсул, связок без повреждения целостности: голеностопного, лучезапястного суставов, формируются кровоизлияния, надрывы.

Клиническая картина напоминает ушиб:

Боль, отёк, кровоподтёк, нарушение функции.

При пальпации усиление боли в зоне связок и попытках пассивного движения в суставе. Может быть гемартроз.

Для дифференциальной диагностики проводят рентгенографию.

Доврачебная помощь.

1. Иммобилизация:

При умеренных болях тугая восьми образная повязка;

При выраженных болях наложение транспортной шины. Рентгенография.

Срок иммобилизации до двух недель;

2. В последующем разработка сустава, физиотерапия.

В ы в и х и.

Вывихи (luxatio) - смещение суставных концов сочленяющихся костей с нарушеним функции сустава.

Частая причина вывих плечевой кости – падение на прямую руку.

Классификация вывихов.

1. По происхождению:

1. Острые травматические - первые три вывиха в одном и том же суставе;

2. Привычные травматические - после трех;

3. Врожденные - следствие родовой травмы;

4.Патологические - при заболеваниях в области суставов.

2. По объему:

1. Полные - полное несоответствие стояния суставных поверхностей.

2. Частичные (подвывихи)- соприкосновение ограниченно, но сохраняется.

3. По локализации:

Указывают нижерасположенный сегмент: например: в локтевом суставе – вывих предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра и т.д.

Только вывихи позвонков по вышележащему позвонку:

Например: при вывихе первого шейного позвонка -вывих головы.

4. По длительности от момента травмы:

Свежий вывих до 3 дней;

Несвежий до 3-4 недель;

Застарелый более месяца.

5. По повреждению кожных покровов:

Закрытые вывихи

Открытые вывихи.

Особо выделяют, переломовывихи, перелом кости и вывих (или подвывих головки кости).

Клиника и диагностика вывихов

1. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава;

2. Надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом и сдавливанием сосудов и нервов.

3. Местные проявления: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности.

Характерные особенности вывиха.

1. Изменение формы сустава - западение.

2. Попытка пассивных движений в суставе резкая боль, пружинящее сопротивление.

3. Диагноз уточняется рентгенографией, в двух проекциях.

Доврачебная помощь.

1. Обезболить.

2. Иммобилизация (обездвиживание) сустава;

3. Иммобилизация проводится фиксирующей повязкой к телу без репозиции.

Особое предупреждение, попытки вправления на месте происшествия недопустимы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы.

П е р е л о м ы.

Переломы (fractura) - механическое повреждение костей с нарушением их целостности.

Классификация переломов.

Позиция 1. По механизму:

1. Травматические - при приложении силы, превышающей прочность кости.

2. Патологические - возникающие при незначительных нагрузках, заболеваниях: остеопороз, опухоль, остеомиелит.

2. По состоянию кожных покровов:

1.Закрытые, кожа не повреждена.

2. Открытые, в области перелома рана.

3. По уровню перелома:

в/3, эпифизарные (внутрисуставные),

н/3, метафизарные,

ср/3, диафизарные переломы.

4. По линии перелома:

Поперечные, косые, спиральные, продольные, «Т»-образные, линейные, вдавленные, компрессионные и др.

5. По виду смещения отломков:

Без смещения – между отломками до 5 мм.;

Более 5 мм. - четыре вида смещения (часто сочетаются):

по длине; по ширине; под углом; по оси (ротационные).

6. Переломы делятся:

1. Не осложненные, как местный процесс.

2. Осложненные: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра ).

7. У детей:

Типа «зеленой веточки», без нарушения надкостницы - относят к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 недели.

Клиника и диагностика переломов.

Местные симптомы:

1. Боль (очень резкая);

2. Отек и кровоподтек (выраженность их значительнее);

3. Нарушение функции конечности;

Признаки перелома кости:

1. Крепитация при пальпации зоны перелома.

2. Патологическая подвижность, в месте перелома.

3. Порочное положение конечности, укорочение...

4. Боль по оси.

3 вопрос. Доврачебная помощь при травмах, показания и принципы транспортной иммобилизации.

Принципы оказания помощи.

1.Остановка наружного кровотечения.

2. Обезболивание.

3. Транспортная иммобилизация.

4. Противошоковые мероприятия.

Транспортная иммобилизация (immobilis – неподвижный)

Создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств, для транспортировки, пострадавшего (раненного) с места травмы в ЛПУ.

Действие на вызове, при переломах:

1. Транспортная иммобилизация на месте происшествия.

2. Переноска с переломами, даже на короткое расстояние, без шины опасна и недопустима.

3. Отсутствие иммобилизации, во время транспортировки, может привести к развитию травматического шока, кровотечению и гибели пострадавшего.

Средства транспортной иммобилизации - шины:

1.Стандартные шины – промышленного изготовления.

2.Нестандартные шины – применяют в отдельных лечебных учреждениях (шина Еланского и др.)

3.Импровизированные шины из подручных средств.

Деревянные рейки, пучки хвороста, ветки достаточной длинны, куски толстого, многослойного картона. При отсутствии – нога к ноге, рука к туловищу.

Шина лестничная Крамера.

Металлическая рамка в виде прямоугольника из проволоки.

Лестничные шины необходимо заранее подготовить к применению.

Шина оборачивается несколькими слоями серой ваты, удерживается на шине марлевым бинтом.

Шина Дитерихса.

Обездвиживание всей нижней конечности с одновременным ее вытяжением, при закрытых переломах.

При открытых переломах вытяжение не проводят, т.к. костные отломки инфицированы и погружать их в ткани опасно.

Применяется при переломах бедра, в тазобедренном и коленном суставах.

Показания к транспортной иммобилизации.

1. Открытые и закрытые переломы костей;

2. Разрывы сухожилий, повреждения суставов, крупных сосудов и нервов;

3. Обширные повреждения мягких тканей;

4. Острые гнойно-воспалительные заболевания конечностей: тромбофлебит, рожа, панариции. (отсутствие покоя может ухудшить состояние, опасные осложнения: тромбофлебит - ТЕЛА.)

5. Синдром длительного сдавления конечности, укус змеи.

Основные правила транспортной иммобилизации.

1.Выполнять на месте травмы и по возможности в ранние сроки после ранения или повреждения.

2.Перед наложением шины необходимо обезболить (промедол, морфин, омнопон).

3. Накладывают, поверх обуви и одежды. Раздевание пострадавшего наносит дополнительную травму, а этого следует избегать.

4. В функциональном положении. Верхняя конечность согнута в локтевом суставе под углом – 90°, кисть расположена ладонью к лицу, «смотрится в зеркало»

5.Моделирование шины на себе или по здоровой поверхности, край шины недолжен выступать более 2 см.

6. Защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) слоями серой ваты .

7.При наличии раны, наложить повязку и после этого прибинтовать шину.

8.Не следует накладывать повязку и укреплять шину одним и тем же бинтом.

9. С наружным кровотечением, перед наложением шины остановить кровотечение: кровоостанавливающий жгут, давящие повязки, тампонада раны.

Шины накладывают так, чтобы жгут был хорошо виден и мог быть снят без смещения шины.

10.Нельзя накладывать металлические шины без обертывания ватой и бинтами

11. Шины прибинтовывают, плотно охватывать конечность, не нарушая кровообращение - «золотая середина».

12.Перед транспортировкой в холодное время, конечность с шиной обязательно утеплить.

13.Фиксируются 2-3 сустава выше – ниже перелома, иначе не обездвижить.

Три сустава - перелом плеча и бедра, внутрисуставной перелом.

Два сустава - перелом кисти, предплечья, стопы, голени.

4 вопрос. ЧМТ. Классификация. Клиника сотрясения, ушиба, сдавления головного мозга. Доврачебная помощь.

ЧМТ – это собирательное понятие, отражает повреждение головного мозга и костей черепа.

Классификация ЧМТ.

1. Позиция: по повреждению кожных покровов, апоневроза и твёрдой мозговой оболочки.

1. Закрытая. 2. Открытая. 3.Проникающая.

1. Закрытая ЧМТ: нет повреждения кожных покровов головы или имеется поверхностная рана мягких тканей, без повреждения апоневроза (определяют по расхождению и зиянию краёв).

2. Открытая ЧМТ:

1 Имеется рана мягких тканей головы с повреждением апоневроза.

2 Перелом основания черепа с ликвореей (из уха или носа).

3. Проникающая ЧМТ: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.

2 Позиция: по повреждению костей черепа.

1. Переломы свода черепа.

2. Переломы основания черепа.

3 Позиция: по характеру перелома:

1. Линейные (трещины).

2. Вдавленные (костные обломки проникают в полость черепа со сдавлением головного мозга, часто сочетаются с внутричерепными гематомами).

4 Позиция: по повреждению головного мозга:

1. Сотрясение головного мозга (СГМ).

2. Ушибы головного мозга (УГМ)1-3 степени.

3. Сдавление головного мозга гематомой или костными обломками.

Повреждение мягких тканей головы.

Ушибы мягких тканей:

Образуются кровоизлияния (гематомы): подкожная (шишка), подапоневротическая (разлитая).

Доврачебная помощь.

При отёке - холод, давящая повязка.

При боли анальгин.

Если кости целы, через 2—3 суток глубокое тепло (УВЧ);

Легкий массаж, согревающий полуспиртовый компресс.

Ранения в области головы.

Все раны головы (резаные, рубленные, рваные) значительно кровоточат в связи с обильным кровоснабжением.

Если рассечен апоневроз, то рана зияет.

Доврачебная помощь.

1. Остановка кровотечения на месте происшествия.

2. При небольших раненах наложить давящую повязку.

3. При сильных кровотечениях — прижать кровоточащий сосуд на протяжении и доставить в медпункт.

4. Раны мягких тканей нуждаются в хирургической обработке.

Обработка раны.

1.Волосы вокруг раны выстригают на 3-4 см, затем намыливают и сбривают, движения в сторону от краев раны.

2.Туалет раны проводят 3 % раствором перекиси водорода, удаляя из раны волосы и другие инородные тела.

3. По окончании наложения повязки постельный режим, холод на голову, наблюдение.

Переломы свода черепа.

Перелом распознается по деформации, болезненности, определяемых пальпаторно.

Переломы основания черепа. Симптомы.

1. Симптом «очков» - кровоизлияние в область глазниц.

2. Истечение ликвора из носа или ушей.

3. Парезы и параличи.

4. Могут быть симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочным мышц, симптом Кернига).

Переломы основания черепа, передней черепной ямки:

1. Аносмия - повреждение обонятельных нервов;

2. Назальная ликворея;

3. Симптом "очков";

4. Слепота - повреждение зрительных нервов (встречается крайне редко).

Переломы основания черепа, средней черепной ямки:

1. Ушная ликворея;

2. Парез лицевого нерва;

3. Нарушение слуха;

4. Сходящееся косоглазие.

Переломы основания черепа, задней черепной ямки:

1. Окклюзионная гидроцефалия ведёт к сдавлению мозга, ствола с нарушениями жизненно важных функций.

Повреждения головного мозга.

1. Сотрясение Г.М.

2. Ушиб Г.М .

3. Сдавление Г.М.

Сотрясение головного мозга (СГМ).

1. Кратковременная потеря сознания (до 30 минут).

2. Ретроградная амнезия (потеря памяти), на события, предшествующие травме и немедленно после нее.

3. Общемозговые симптомы: головокружение, тошнота, рвота, головная боль.

4. Оценка по шкале Глазго 13-15 баллов.

Ушиб головного мозга (УГМ), легкой, средней и тяжелой степени.

1. Продолжительная потеря сознания (от 30 минут до нескольких суток и более)

2. Продолжительная амнезия

3. Очаговые симптомы (по локализации ушиба) - анизокория, расстройства чувствительности, речи и т.д.

4. Нарушения жизненно важных функций: (тахи - брадикардия, расстройства дыхания, артериальная гипертензия, гипертермия).

5. Оценка по шкале Глазго от 13 до 3 баллов

Сдавление головного мозга.

1. Внутримозговой гематомой (кровоизлияние и отёк мозга) или отломками кости.

2. Симптомы сдавления нарастают при внутричерепном кровотечении – потеря сознания.

3. Светлый промежуток – время с начала травмы до потери сознания.

В некоторых случаях не выражен или отсутствует.

5. Любое нарушение сознания после светлого промежутка с анизокарией (расширением зрачка на стороне гематомы) и гемиплегией с противоположной половины обязывает предположить сдавление мозга гематомой.

Виды Ч.М. гематом.

1. Эпидуральная гематома - с наружи от твердой мозговой оболочки;

2. Субдуральная гематома -под твердой мозговой оболочкой;

3. Субарахноидальная гематома - под мягкой мозговой оболочкой;

4. Внутрицеребральная —в веществе мозга.

Специальные методы исследования.

1. Рентгенография черепа в 2-х проекциях;

2. Компьютерная томография;

3. Эхоэнцефалография;

4. Ангиография.

Сестринские вмешательства:

1. Вызвать врача;

2. Уложить пациента с приподнятым головным концом на 10-15°; повернув голову набок (улучшить венозный отток от мозга и предотвратить аспирацию рвотных масс и крови при носовом кровотечении);

3. Остановить кровотечение из раны волосистой части головы асептической повязкой;

4. . Иммобилизовать голову (мешочками с песком, ватно-марлевым кольцом и т.д.);

5. Обеспечить свободный доступ воздуха;

6. Дождаться прихода врача. Контролировать АД, ЧДД, ЧСС;

Примечание.

1.В коме придать положение Фёвлера, (возвышенное положение верхней части туловища - 30 °), воротник «Шанса».

2. При отсутствии повреждения шеи положить набок или на живот для профилактики аспирации.

3. Проверить проходимость верхних дыхательных путей;

При наличии инородных тел или рвотных масс удалить их.

4. При западении корня языка тройной прием Сафара (разгибание головы противопоказано при травме шейного отдела позвоночника!)

5. В глубокой коме, для профилактики механической асфиксии ввести воздуховод, при отсутствии фиксировать язык языкодержателем или булавка.

6. Оценить наличие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, уровень АД.

7. При наличии показаний приступить к реанимационным мероприятиям.

8. Для остановки кровотечения из ран головы асептическая повязка.

9.Проникающие инородные тела и размозженный мозговой детрит не удаляют на догоспитальном этапе.

10. Холод к голове.

11. При транспортировке - контроль за проходимостью верхних дыхательных путей и показателями функций.

5 вопрос. Травмы позвоночника. Классификация. Клинические признаки, доврачебная помощь.

Классификация травмы позвоночника.

1. По повреждению кожи:

1. Открытые; 2. Закрытые;

2. По характеру травмы: ушибы, растяжения, разрывы связочного аппарата, подвывихи, вывихи, переломы, перелома вывихи.

3.По отделу позвоночника: шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы.

4. По анатомической локализации:

1. Переломы тел позвонков: компрессионные, раздробленные, поперечные и оскольчатые;

2. Переломы отростков: поперечных, остистых, суставных и дужек.

5. По степени нарушения проводимости спинного мозга.

1. Без повреждения спинного мозга.

2. С частичным нарушением.

3. С полным нарушением.

Механизмы повреждения позвоночника:

1. Непрямой механизм травмы;

2. Осевая нагрузка на позвоночник;

3. Резкое и чрезмерное сгибание или разгибание.

Основные симптомы перелома позвоночника:

1. Боль на уровне поврежденного позвонка.

2. Ограничение подвижности, скованность.

3. Деформация позвоночника.

Признаки повреждения спинного мозга.

1. Вялый паралич конечностей, при повреждении шейного отдела - тетраплегия, при повреждении грудного и поясничного – нижняя параплегия;

2. Симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреждения позвоночника;

3. Отсутствие всяких рефлексов;

4. Паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;

5. Эрекция полового члена длительностью от нескольких часов до нескольких дней при повреждении шейного отдела спинного мозга, в то время как при повреждении грудного и поясничного отделов эрекция не наблюдается.

Сестринские вмешательства при повреждении позвоночника и спинного мозга.

1. Цель - предотвратить вторичное смещение позвонков и повреждение спинного мозга и его корешков.
2. При любой тяжелой травме можно предположить повреждения позвоночного столба, часто множественные.

3. Поэтому перемещать пострадавшего, особенно сажать, поворачивать голову набок НЕЛЬЗЯ!

4. Переложить пострадавшего вчетвером на щит (столешницу, доски) на спину. Один человек удерживает голову и шею, другой плечевой пояс, третий - таз, четвертый - ноги.

5. Вызвать врача. Укрыть пострадавшего, не перемещая его, согреть.

6. Доврачебная помощь.

1. Открытые повреждения - асептическая повязка;

2. Уложить на щит, на спину или на ровную, твердую поверхность (двери);

3. При отсутствии щита: на животе с подложенными под плечи и голову подушками.

4. При перекладывании, погрузке туловище должно находиться на одном уровне.

5. Зафиксировать голову;

6. При повреждении шейного отдела позвоночника наложить «воротник».

7. В коме: освободите дыхательные пути, следите за дыханием, АД, PS.