Заявление

Директору ГБУ ДО ДТ Пушкинского района Санкт-Петербурга Бугаевой О.Н.

от_______________________________________________________________________ (ФИО полностью) Документ, удостоверяющий личность___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи) Проживающего по адресу: ___________________________________________________ Конт. Тел : __________________________________________________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка ____________________________________________________________________,

степень родства (сына, дочь), Ф.И.О. ребенка полностью

_________________ дата рождения, учащегося _____ класса, ОУ № _________, проживающего по адресу: ________________________________________________________________________________________________,

c "____" ___________ 20 ___ года в Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования Дворец творчества Пушкинского района Санкт-Петербурга для занятий по образовательной программе ___________________________________________________________________________ в группу ____года обучения на бюджетной основе.

(наименование)

С распоряжением Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 30.10.2013г. №2524-р ознакомлен(а).

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а).

Даю согласие на использование дистанционных образовательных технологий в образовательном процессе.

В соответствии с законом Российской Федерации от 26.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим заявлением даю согласие на обработку в Государственном бюджетном учреждении дополнительного образования Дворце творчества Пушкинского р-на СПб, находящееся по адресу СПб, г. Пушкин, ул. Пушкинская, дом 28/21 персональных данных своего ________________________________________________________________________________________

(сына, дочери, подопечного (вписать нужное) (Фамилия Имя Отчество)

_________________________ _____________________ ________________ ___________________________________ ,

свидетельство о рождении (паспорт) серия номер (дата выдачи) (кем выдан документ) ,

_______________________________________________, (при невнесении сведений о документе в заявлении прилагается ксерокопия документа)

(Место рождения)

к которым относятся:

данные свидетельства о рождении (или паспорта); гражданство;
данные страхового медицинского полиса (при проведении выездного мероприятия);
адрес проживания; адрес регистрации; ____________________________________________________
СНИЛС (страховое свидетельство государственного пенсионного страхования) № ______________________

Я даю согласие на использование персональных данных своего подопечного в целях:

обеспечения учебно-воспитательного процесса;
ведения статистики.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего подопечного, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – Комитету по образованию города Санкт-Петербурга), обезличивание, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ

ГБУ ДО ДТ Пушкинского р-на СПб гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что ГБУ ДО ДТ будет обрабатывать персональные данные, как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных подопечного в ГБУ ДО ДТ. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего подопечного.

Дата: "____" ___________ 20__ г. _____________ / ______________________________________

подпись расшифровка подписи

Далее заполняют сведения родители (законные представители) детей возраст которых до 12 лет (выберите вариант ответа)

Даю разрешение ребенку на самостоятельное следование в и из ГБУ ДО ДТ. За жизнь и здоровье ребенка в этот период несу личную ответственность.
Сообщаю, что сопровождать моего ребенка в и из ГБУ ДО ДТ будут родственники (доверенные лица), а именно (перечислить):

_____________________________ _______________________________________________________

_______________________________ ____________________________________________________

Дата: "____" ___________ 20___ г. _____________ / ______________________________________

подпись расшифровка подписи