Анкета-заявка участника конкурса В организационный комитет

1. Организация, выдвигающая участника (полное наименование организации с указанием телефона, электронного адреса, почтового индекса и района) ________________________________________________________

______________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество участника_____________________________________________________

______________________________________________________________.

3. Дата и место рождения ______________________________________________________________

______________________________________________________________.

4. Место работы, занимаемая должность и опыт профессиональной деятельности
(полные наименования организаций и должностей за последние 10 лет) ________________________

______________________________________________________________.

5. Семейное положение (при наличии семейный стаж) _________________________________________

______________________________________________________________.

6. Образование (при наличии ученая степень, ученое звание)  _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Государственные награды, премии и др. (при наличии, перечислить, копии представить в портфолио)

________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Результаты деятельности по итогам работы за 1 год и 5 месяцев 2020-2021 года.

________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Отсутствие дисциплинарных взысканий, обоснованных жалоб. Наличие благодарностей и положительных отзывов от пациентов.

________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Собственные инновационные разработки, технологии и методики в профессиональной сфере (при наличии, перечислить, копии представить в портфолио)

________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Наличие «Интернет-ресурса» на интернет-сайте организации или на собственной Интернет-странице, реализующей программы работы с несовершеннолетними и семьями, находящимися в СОП, включающая методические и (или) иные авторские разработки, фото и видеоматериалы, презентации, отражающие опыт работы конкурсанта (при наличии, указать ссылку, представить в портфолио, фото и видеоматериалы предоставляются на USB-флеш-накопителе)

________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Организация комплексной индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетними и семьями, находящимися в СОП

________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Реализация мер по защите прав и законных интересов несовершеннолетних

________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Организация индивидуальной профилактической работы по предупреждению наркомании несовершеннолетних

________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Наличие опыта работы с детьми с особыми потребностями (детьми с ограниченными возможностями здоровья) (при наличии, перечислить)

________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Положительная оценка деятельности инспектора со стороны родителей

________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Участие в общественной и благотворительной деятельности (в каких организациях, в какой форме
с указанием периода) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________

18. Наличие публикаций в СМИ (при наличии, представить ссылки, копии представить в портфолио)

________________________________________________________________

19. Контактная информация (телефон с указанием кода города, домашний адрес участника с указанием почтового индекса и района, электронная почта участника)

________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Лицо, ответственное за взаимодействие с оргкомитетом конкурса «Верные друзья»
(Ф.И.О., должность, телефон, факс, электронная почта) __________________________________________

_______________________________________________________________

21. Дополнительная информация о кандидате (оформляется приложением № 1 к анкете-заявке)
с указанием количества листов (Портфолио участника)  ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

22. Ознакомлена с формой предоставления информации о себе в целях размещения на сайте www.newrise.ru.
Выражаю свое согласие на возможность использования представленных материалов,
освещение хода проведения конкурса в средствах массовой информации, а также не возражаю против общения с представителями средств массовой информации.

23. Согласно Федеральному закону «О персональных данных» No152-ФЗ, Доброволец даёт своё согласие на обработку, а именно – совершение действий, Фондом поддержки социальных и культурных инициатив «Новая высота», предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона, в том числе с использованием средств автоматизации своих персональных данных в целях реализации программы.

Настоящее согласие дано мной «___» __________ 2021 г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который будет направлен мной в адрес Операторов по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Операторов.

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________

24. Подпись участника ________________________________________________.

25. Дата заполнения анкеты ____________________________________________________________.