Первому проректору по учебно-воспитательной работе Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»

От гр.
Фамилия ________________________________ Имя ____________________________________ Отчество ________________________________ Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ _________________________________________	Гражданство ____________________________ Паспортные данные: серия __________ номер __________________ Когда и кем выдан: ______________________г. ________________________________________ ________________________________________

Адрес места регистрации:______________________________________________________________

(индекс, адрес постоянной прописки)

Адрес места проживания: ______________________________________________________________

(если не соответствует адресу места регистрации)

СНИЛС_____________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________E-mail_______________________________

(домашний) (сотовый) (рабочий)

Окончившего(ей) _____________________________________________________________________

(Год окончания, наименование учебного заведения)

_____________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня на обучение по программе повышения квалификации

«Эпидемиологические и клинические аспекты инфекции, обусловленной COVID-19»

по специальности _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Выполняемая работа __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование, адрес предприятия, должность)

Общий трудовой стаж к моменту поступления в данное высшее учебное заведение

_____________________________________________________________________________________

Стаж работы по данной специальности (в данной должности) к моменту поступления в данное высшее учебное заведение _____________________________________________________

«О деятельности и преимуществах обучения в Медицинском университете «Реавиз» мне стало известно:

⁭- по радио; ⁭- из газеты (журнала);

⁭- из телевидения ⁭- иным способом;

⁭- от знакомых:_______________________________________________________

(Укажите Ф.И.О. лица порекомендовавшего Вам Медицинский университет «Реавиз»)

С Лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом, Правилами внутреннего распорядка , правилами приема, образовательной программой, моими правами и обязанностями, условиями договора платных образовательных услуг Медицинского университета «Реавиз» , ознакомлен(а), согласен (а): Подпись поступающего ____________________

В порядке, установленном Федеральным Законом от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении, на срок: до и во время моего обучения: Подпись поступающего ___________________

"____" __________________20___ г.