Расписка об ответственности за жизнь и здоровье

Директору МБУ СК «ОЛИМП» С.Г. Миронову

Расписка об ответственности за жизнь и здоровье

Москва, Краснопахорское «____» __________________20___г.

Я,__________________________________________________________________ , (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________________

(дата рождения)

полностью осознаю все риски (в т.ч., но не исключительно: причинение вреда здоровью различной степени тяжести (включая летальный исход) в результате падения на велотрассе) во время тренировки на велотреке, расположенного по адресу: г. Москва, п Краснопахорское, с. Красная Пахра, д 9а.

Несу полную ответственность за свою жизнь, здоровье, безопасность.

Настоящим сообщаю, что острых и/или хронических заболеваний у меня нет, равно как и иных противопоказаний к участию в соревнованиях.

____________________________ ___________________________________

/подпись/ /ФИО/

Контактный тел.__________________________________________