Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Одышка__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Пульс
Число дыханий в минуту.
Частота пульса в минуту. АДмм.рт.ст. Замечания_____________________________________________________________________________________________
| Регулярный: Нерегулярный:
|
Цвет, теплота/чувствительность/ конечностей:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания:____________________________________________________________________________________________
|
|
Является ли курильщиком? Замечания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Кашель
Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Требуется ли кислород?
Замечания:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Хороший ли аппетит? Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Нужно ли обращение к диетологу?
Дата обращения:____________________________________
Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:___________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Является ли диабетиком?
Если да, то как регулируется заболевание:
____ диета, инсулин, сахароснижающие таблетки Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Достаточно ли пьет жидкости? Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Ограничение жидкости Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Пьет много жидкости Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Водный баланс? Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Употребление алкоголя Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Имеются ли зубы?
Верх , низ , полностью
Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Имеются ли съемные зубные протезы?
Верх , низ , полностью
Замечания:________________________________________
| Да Нет
|
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Функционирование кишечника (регулярность):___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Используются ли легкие слабительные средства?
Указать, какие:______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Замечания:____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Искусственное отверстие (колостома, цистостома)
Замечания:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать, какие используются средства)_________________
| Да Нет
|
Постоянный катетер
Замечания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Недержание мочи
Замечания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Недержание кала
Замечания:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|