АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Стр 1 из 2Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

личная карточка

ординатора

Специальность________________________________________________

Кафедра______________________________________________________

1. Фамилия___________________________________________________

Имя________________________________________________________

Отчество____________________________________________________

2. Дата рождения______________________________________________

3. Место рождения_____________________________________________

______________________________________________________________

4. Гражданство________________________________________________

5. Образование________________________________________________________________

(высшее профессиональное)

Наименование образовательной организации, её местонахождение	Год окончания	Диплом, серия, номер	Квалификация, специальность по диплому

6. Знание иностранного языка________________________________________________________________

( наименование, степень знания)

7. Семейное положение_________________________________________________________

8. Состав семьи

Степень родства (ближайшие родственники)	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Контактный телефон

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству)

При заполнении данного пункта учреждения, организации и предприятия необходимо именовать так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
вступления	ухода		Местонахождение учреждения, организации, предприятия

10. Паспорт: серия______________ № ______________

Дата выдачи____________________

Выдан _______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт) _____________________________________________________________________________

11. Адрес места жительства

По паспорту__________________________________________________________________

Фактический__________________________________________________________________

12 Следующая ⇒