на обработку персональных данных

ЗАЯВКА

на участиев финальном прослушивании

VI областного фестиваля-конкурса исполнителей эстрадной песни

«Созвездие талантов»

1. Населённый пункт, полное наименование учреждения

2. Номинация

3. Ф.И.О. исполнителя, возраст

4. Ф.И.О. руководителей, должности, почетное звание (если есть), контакты (телефон мобильный, e-mail)

5. Репертуар на финал, авторы (ФИО ПОЛНОСТЬЮ!!!), хронометраж, техническое обеспечение

1. _____________________________________

2. __ ___ (2 произведения для ансамблей!)

6.Творческая характеристика исполнителя (основные награды, участие в знаковых конкурсах, фестивалях 2-3 абзаца)

7. Дополнительная информация, пожелания

8. Фото для буклета – обязательно! Формат jpg.-2 шт.

9. Фонограмма (минус) исполняемого произведения (по возможности выслать вместе с заявкой)

Подпись ответственного лица

Дата

Директору ГБУК ЛО ДНТ Овсяник А.Б.

от _____________________________________,

^ФИО

^{зарегистрированной(ого) по адресу:} ____________________

_________________________________________

^{индекс, населенный пункт, улица, № дома, № квартиры}

_________________________________________

________________________________________

^{данные свидетельства о рождении или паспорта}

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________

ФИО полностью

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- представления установленной законодательством отчетности в отношении физических лиц даю согласие

Государственному бюджетному учреждению культуры Ленинградской области «Дом народного творчества» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- данные свидетельства о рождении/паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- место учебы;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- банковские реквизиты.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________ __________________ _________________________

дата подпись расшифровка