Форма заявки на профессиональную переподготовку

Форма заявки на профессиональную переподготовку

(для физических лиц)

Ректору АНОО ДПО

Академия образования взрослых

«Альтернатива»

Лариной В.П.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(Заполняется в электронном виде и высылается в формате Word)

Прошу зачислить меня на обучение по программе профессиональной переподготовки «______________________________________________________________________________» с присвоением квалификации «_____________________________» /без присвоения квалификации (нужное выбрать) объемом _________ часов.

Cроки обучения:

с «___» ____________ 20___ г. по «___» _______________ 20___ г.

Координаты для связи:

ВНИМАНИЕ! Фамилия, имя, отчество вписываются в соответствии с паспортными данными, мы копируем их в Ваш диплом.

Фамилия

Имя

Отчество

Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи, кем выдан)

Гражданство

СНИЛС (обязательно для граждан РФ)

Дата рождения ДД.ММ.ГГГГ

E-mail (личный)

Должность

Название учреждения, организации (место работы; строго по Уставу для правильного оформления документов)

Контактный телефон (личный)

Почтовый адрес с индексом для отправки диплома в строгой последовательности: 1. улица, дом, квартира; 2. город, деревня, село, поселок, хутор, аул; 3. район; 4. область, республика, край; 5. индекс. Если Вы указали адрес учреждения, напишите: школа, лицей, детский сад, музей, библиотека, школа искусств и т.д.

К освоению дополнительных профессиональных программ допускаются только лица, имеющие среднее или высшее профессиональное образование.

К заявке в обязательном порядке необходимо приложить отсканированные или сфотографированные паспорт (страницы 2-3 с личными данными), СНИЛС и диплом о среднем или высшем профессиональном образовании.