Форма заявки. г. Киров

Форма заявки

^{(название конкурса)}

г. Киров

№ п/п	ФИО участника, возрастная категория	Номинация, название работы	Населенный пункт, наименование учреждения	ФИО педагога, руководителя	Контактный телефон, адрес электронной почты	Краткая характеристика работы: история создания, материал, техника выполнения

Сведения о плательщике организационных взносов:

ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА:

1.	Ф.И.О. (полностью)
2.	Дата рождения
3.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4.	ИНН
5.	Адрес регистрации

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:

1.	Полное наименование организации
2.	Ф.И.О. (полностью), должность руководителя
3.	Адрес юридический
4.	Адрес почтовый
5.	контактные телефоны, e-mail
6.	ИНН
7.	КПП
8.	БИК
9.	Лицевой счет
10.	Расчетный счет
11.	Наименование банка, в т.ч. место (город) нахождения

Если договор необходимо оформитьнаюридическое лицо,необходимо прикрепитькопии уставных документов организации (ИНН, ОГРН, 1,2 и последняя страницы Устава);

Руководитель направляющей организации ________ ____________________

/подпись/расшифровка подписи/

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Проживающий по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________

Паспорт, №_____________________, выданный (кем и когда)___________

__________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в КОГАУК «Областной Дом народного творчества» моих персональных данных, к которым относятся:

паспортные данные,

номер телефона.

Я даю согласие на использование моих персональных данных в связи с участием _______________________________________________________

^{(название конкурса)}

_______________________________________________________________.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей.

КОГАУК «Областной Дом народного творчества» гарантирует, что обработка моих личных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ и «Положением о защите персональных данных».

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Дата:_______________ Подпись _____________/___________________