Заявка о заключении договора о подключении

Заявка о заключении договора о подключении

в рамках догазификации

1. Ф. И. О. заявителя*:__________________________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность*: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________________________

(СНИЛС)

3. Адрес объекта капитального строения (домовладения), планируемого к газификации*: _________________________

______________________________________________________________________________________________________

4. Кадастровый номер домовладения*:___________________________________________________________________

5. Кадастровый номер земельного участка*:_______________________________________________________________

6. Адрес для корреспонденции*:______________________________________________________________________

6. Мобильный телефон*: _________________________________________

7. Адрес электронной почты: ______________________________________

8. Планируемая величина максимального часового расхода газа*<______> (куб. метров в час)

11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии)_______________________________

__________________________________________________________________________________________________

* заполняется в обязательном порядке

Подписывая данную заявку я, ________________________________________________________________________, (указывается Ф.И.О. полностью) даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки, а также их передачу ООО «Газпром межрегионгаз Смоленск» в объемах, необходимых в целях исполнения условий договора поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан. Заявитель __________________________ ____________________________ ______________________________ (подпись) (фамилия,имя,отчество)

Приложения:

Отметить нужное
			а) ситуационный план;

			б) копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства сетей газораспределения;


			в) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);

			г) расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров/час).

Заявитель проинформирован, что:

- поданная заявка в рамках догазификации будет рассмотрена с момента вступления в силу нормативно-правовых актов Правительства Российской Федерации, регламентирующих порядок и условия догазификации.

- услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя мероприятия до границ земельного участка заявителя;

-вслучае перехода и иного прекращения права собственности на земельный участок и (или) объект индивидуального капитального строительства, которые указаны в настоящей заявке, заявитель обязан незамедлительно проинформировать об этомАО «Газпром газораспределение Смоленск» в письменном виде.

Заявитель __________________________ ____________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия,имя,отчество)