Наименование номинации
|
|
Наименование муниципального образования
|
|
Фамилия Имя Отчество опекуна/попечителя
(полностью без сокращений)
|
|
Возраст опекуна/попечителя
|
|
Фамилия Имя Отчество подопечного (полностью без сокращений)
|
|
Возраст подопечного
|
|
Контактный мобильный телефон
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Дата, номер решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна/попечителя
|
|
На обработку персональных данных
| согласен
|
подпись участника расшифровка подписи участника