на участие в региональном этапе конкурса

Приложение № 1
к Положению о проведении
регионального этапа

Конкурса

«Хрустальное сердце Забайкалья»

ЗАЯВКА

на участие в региональном этапе конкурса

«Хрустальное сердце Забайкалья»

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

1.	ЗАЯВИТЕЛЬ(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или ФИО, должность лица, подавшего заявку):
2.	ФИО,должность руководителя организации, тел.:
3.	Контактное лицо по заявке (ФИО, тел с кодом города, адрес электронной почты):
4.	НОМИНАЦИЯ(указать в название номинации, по которой выдвигается кандидат в соответствии с разделом 5 Положения):
5.	КАНДИДАТ(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или название инициативной группы, или ФИО выдвигаемого кандидата с указанием должности, места работы или учебы, год рождения):
6.	КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ КАНДИДАТА, ВЫДВИГАЕМОГО НА КОНКУРС: Адрес, по которому можно связаться (с индексом), тел., адрес эл. почты, ссылка на аккаунт в социальных сетях (при наличии обязательно):
7.	НАЗВАНИЕ РЕАЛИЗОВАННОГО КАНДИДАТОМмероприятия, программы, акции, проекта, поступка, представленного на Конкурс:
8.	ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ ЗАЯВКИ В РАБОЧУЮ ГРУППУ КОНКУРСА

______________________ (ФИО руководителя организации)

ОПИСАНИЕ

представленного на Конкурс мероприятия, программы, акции, проекта, поступка:

1.	НАЗВАНИЕ РЕАЛИЗОВАННОГО КАНДИДАТОМмероприятия, программы, акции, проекта, поступка (указывается в соответствии с пунктом 7 титульного листа)
2.	ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ:
3.	ЗАДАЧИ: (не более трех основных)
4.	МЕТОДЫ РЕАЛИЗАЦИИ: (перечислить не более трех основных методов):
5.	ТЕРРИТОРИЯ РЕАЛИЗАЦИИ:
6.	ОБЪЕКТЫ ПОМОЩИ:
7.	РЕЗУЛЬТАТЫ: (количественные, включая количество вовлеченных добровольцев, количество благополучателей, получивших помощь, количество участников мероприятия, др.), качественные (указать не более трех основных результатов):
8.	КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЕННОЙ КАНДИДАТОМ,в рамках представленной на Конкурс работы (заполняется для всех номинаций не более 150 слов.)
9.	ССЫЛКИ НА СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ с описанием деятельности, в рамках представленной на Конкурс работы
	ССЫЛКА НА ОБЛАКО с презентацией, видео, видеопрезинтацией, фото мероприятия(ий). Ссылка должна быть доступна для просмотра.
	ВИДЕОПРЕЗЕНТАЦИЯ В дополнение можно прикрепить ссылку на видео, в котором кратко (5 минут) рассказать об инициативе/проекте/акции/кандидате.

Заявка для участия в Конкурсе должна быть оформлена в соответствии с требованиями Положения о проведении регионального этапа конкурса «Хрустальное сердце Забайкалья». Все разделы настоящей формы Заявки должны быть заполнены в печатном виде, страницы пронумерованы, листы не брошюруются и не скрепляются.

Заявки для участия в Конкурсе направляются до 20 ноября 2021 года включительно по адресу электронной почты: zab.dobro@mail.ru с пометкой НАЗВАНИЕ ВЫБРАННОЙ ВАМИ НОМИНАЦИИ, например: «Доброволец года».

Заявки, не отвечающие установленным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Допускается внесение изменений в заявку, несоответствующую требованиям Конкурса и ее повторная сдача исключительно до истечения установленного срока приема документов.

Контактные телефоны для получения консультаций и дополнительной информации: 89145288008, 89144903179.